急診老年危重病人凝血-纖溶異常與預(yù)后關(guān)系的研究.pdf

1、一、背景和目的: 隨著人口老齡化，老年患者在急診就診者中的比例急劇增加，且老年患者存在各器官功能邊緣化，病情變化快的特點(diǎn)，在看似輕微的打擊下都有可能發(fā)展為多臟器功能不全(MODS)。自從1987年王士雯首次提出老年多臟器功能衰竭(MOFE)，1995年改為老年多臟器功能障礙綜合征(MODSE)這一定義以來，有關(guān)其病理生理學(xué)機(jī)制亦受到廣大學(xué)者的關(guān)注。尤其是凝血系統(tǒng)紊亂在MODS的發(fā)生發(fā)展以及其影響預(yù)后重要性方面的研究已成為當(dāng)今危重

2、病方面研究的熱點(diǎn)之一。危重患者由于各種原因引起血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)炎癥反應(yīng)失控、凝血系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致廣泛的微血栓形成，微循環(huán)障礙，促成了多系統(tǒng)器官功能障礙甚至死亡。目前很多研究已表明危重患者機(jī)體存在凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂的現(xiàn)象：凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)，抗凝及纖溶系統(tǒng)活性絕對(duì)或相對(duì)不足，凝血/纖溶活性之間平衡紊亂，并且這種平衡紊亂與病情和預(yù)后之間存在一定的聯(lián)系，可能在疾病的發(fā)生發(fā)展演變過程中扮演某種角色。但在老年危重病人中的研究相對(duì)較少，而且現(xiàn)有

3、的危重病評(píng)分系統(tǒng)中凝血異常所占的比重很小，忽略其重要的病理生理作用，因此，研究急診老年危重患者的凝血異常情況是有必要的。 本研究的目的： 1．通過監(jiān)測急診老年危重患者的凝血、抗凝、纖溶等指標(biāo)，觀察凝血-纖溶系統(tǒng)活性的變化情況。 2．對(duì)危重患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，觀察凝血指標(biāo)異常是否與疾病的病情嚴(yán)重程度關(guān)系，能否預(yù)測患者的病情及預(yù)后，進(jìn)而將凝血異常引入APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，以尋求更好的評(píng)分方法提高病情評(píng)估

4、與預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確率。 二、材料與方法: 1、研究對(duì)象： 入選2006.10.01～2007.04.01期間入我院急診科年齡≥60歲，符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)且APACHE Ⅱ評(píng)分≥10分的危重病人(排除：惡性腫瘤、白血病、正在服用抗凝或抗血小板藥物的患者)。 2、實(shí)驗(yàn)方法： 所有患者在入院當(dāng)日記錄姓名、性別、年齡、體溫、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、吸入氧濃度、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、二氧化碳分壓、?dòng)脈血?dú)?/p>

5、pH、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)、HCO3<'->、血鈉、血鉀、血肌酐、肝功能、血紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分。24小時(shí)內(nèi)抽靜脈血進(jìn)行凝血方面(APTT、PT、TT、FIB、D-dimmer、AT-Ⅲ、PC、PAI)等指標(biāo)的檢測。按照28天生存情況分為存活組和死亡組，按照MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)分為MODSE組和非MODSE組。 3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)

6、行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本兩兩組問比較方差齊采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn)，兩個(gè)隨機(jī)變量的相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析，回歸采用線性回歸，非連續(xù)性因變量與多個(gè)自變量的回歸采用Logistic回歸分析，診斷價(jià)值比較采用接收者工作特征曲線(ROC曲線)的曲線下面積(AUC)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三、結(jié)果: 1、與非MODSE組比較，MODSE組APACHE Ⅱ評(píng)分

7、明顯增高，P值<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與存活組比較，死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯增高，P值<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且隨著APACHE Ⅱ評(píng)分的增加，死亡率明顯升高。 2、與非MODSE組比較，MODSE組PT延長，D-dimmer明顯升高，AT-Ⅲ活性下降，PC活性下降，P值<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與存活組比較，死亡組PT延長，D-dimmer明顯升高，AT-Ⅲ活性下降，PC下降，P值<0.05，差異

8、亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3、PT與APACHE Ⅱ評(píng)分之間具有正相關(guān)性(r=0.328，P值<0.01)；D-dimmer與APACHE Ⅱ評(píng)分之間具有正相關(guān)性(r=0.308，P值<0.05)；AT-Ⅲ與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.469，P值<0.01)；PC與APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.559，P值<0.01)。PAI與與APACHE Ⅱ評(píng)分之間具有正相關(guān)性(r=0.335，P值<0.01)。

9、 4、多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)D-dimmer、PC對(duì)MODSE的發(fā)生及死亡預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測意義，根據(jù)OR值給予賦值，得出凝血異常評(píng)分(CAS評(píng)分)，將CAS評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分相加得出聯(lián)合評(píng)分(SYSU評(píng)分)。 5、APACHE Ⅱ評(píng)分與SYSU評(píng)分進(jìn)行預(yù)測價(jià)值比較，APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)MODSE的預(yù)測靈敏度和特異度分別70.0﹪，83.8﹪，SYSU評(píng)分對(duì)MODSE的預(yù)測靈敏度和特異度分別76.

10、7﹪，89.2﹪，后者較高，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；曲線下面積(AUC)比較，APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.829，SYSU評(píng)分的AUC為0.903，后者預(yù)測價(jià)值較大，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)死亡預(yù)后的預(yù)測靈敏度和特異度分別70.8﹪，76.7﹪，SYSU評(píng)分對(duì)死亡預(yù)后的預(yù)測靈敏度和特異度分別79.2﹪，83.7﹪，后者較高，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；曲線下面積(AUC)比較，APAC

11、HE Ⅱ評(píng)分的AUC為0.808，SYSU評(píng)分的AUC為0.880，后者預(yù)測價(jià)值較大，P值<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 四、結(jié)論: 1、APACHE Ⅱ評(píng)分可以用來評(píng)估老年患者的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測其預(yù)后。 2、老年危重患者存在凝血，抗凝，纖溶的紊亂現(xiàn)象，提示在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起一定的作用。 3、凝血，抗凝，纖溶的紊亂程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，PT延長、D-dimmer升高以及PC、AT-Ⅲ下