經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景:
　　 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES)是指不經(jīng)皮膚而經(jīng)人體自然腔道管壁切口應(yīng)用軟式內(nèi)鏡對腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行的手術(shù)。NOTES具有無腹壁手術(shù)切口、術(shù)后疼痛少、住院時間短、節(jié)省住院費(fèi)用、美容效果好等潛在優(yōu)勢。國內(nèi)外在NOTES研究中已取得了不少進(jìn)展，但是將NOTES應(yīng)用到臨床中仍面臨許多問題，因此，NOTES大多還停留于動物實(shí)驗(yàn)，但是

2、隨著操作器械及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，NOTES必將為外科帶來一個嶄新的微創(chuàng)時代。
　　 目的:
　　 本課題組于2009年開始對NOTES展開研究，該研究由天津市科學(xué)技術(shù)委員會自然科學(xué)基金資助，我們已初步評價(jià)了其安全性和可行性，為進(jìn)一步開展NOTES研究提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。本研究通過動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討腹腔感染的預(yù)防措施;經(jīng)胃NOTES膽囊切除中胃部切口位置的選擇及定位;比較胃部切口關(guān)閉的不同方式，分析、總結(jié)不同關(guān)閉方式的可

3、行性、安全性、全層愈合情況及炎癥反應(yīng)情況。
　　 方法:
　　 選用五指山小型豬30只，體重20-25kg。對實(shí)驗(yàn)動物行靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸后，采用雙孔道內(nèi)鏡進(jìn)入胃腸道，選取胃體部前壁建立入路。內(nèi)鏡經(jīng)切口進(jìn)入腹腔后，應(yīng)用雙孔道內(nèi)鏡行膽囊切除。該實(shí)驗(yàn)研究由三個部分組成。實(shí)驗(yàn)一:選用五指山小型豬10只，按隨機(jī)原則分為兩組，對照組4只，實(shí)驗(yàn)組6只，完成腹腔探查。對照組術(shù)前僅用無菌生理鹽水行胃腸道灌洗，實(shí)驗(yàn)組用

4、1∶10碘伏溶液灌洗并保留3分鐘后吸凈。對照組、實(shí)驗(yàn)組均于灌洗前后分別留取胃液（標(biāo)本A）及灌洗液（標(biāo)本B）5ml，術(shù)后留取腹腔沖洗液5ml（標(biāo)本C），標(biāo)本分別送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。兩組實(shí)驗(yàn)動物于手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時及手術(shù)后第1、3、7天檢測WBC及CRP的變化。實(shí)驗(yàn)二:選用五指山小型豬20只，按隨機(jī)原則平均分為A、B兩組，A組使用EUS掃查胃腔，選擇胃前壁小彎側(cè)安全位置作為切口位置;B組在內(nèi)鏡下選擇胃前壁小彎側(cè)近幽門部1-2cm處作為切

5、口位置，兩組在選定位置切開后進(jìn)入腹腔完成內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)。比較兩組在切口切開及膽囊切除操作中的時間，觀察、比較兩組切口位置與預(yù)期位置不同的例數(shù)、切開過程中出血及周圍臟器損傷情況。實(shí)驗(yàn)三:將實(shí)驗(yàn)二中存活的實(shí)驗(yàn)動物隨機(jī)分成C、D兩組，C組10只，使用內(nèi)鏡夾直接關(guān)閉切口;D組9只，使用尼龍圈套器聯(lián)合內(nèi)鏡夾的方法關(guān)閉切口。記錄兩種關(guān)閉方式操作的時間、成功率及使用內(nèi)鏡夾的數(shù)量;觀察實(shí)驗(yàn)動物在切口關(guān)閉后是否有腹膜炎的臨床表現(xiàn)，動物尸檢后腹腔的粘連情

6、況及切口周圍有無膿腫;宏觀上直接觀察切口是否完整愈合;在顯微鏡下觀察切口的粘膜層、粘膜下層及肌層是否完整，有無感染及潰瘍的存在。
　　 結(jié)果:
　　 實(shí)驗(yàn)一:成功完成NOTES腹腔探查10例次，成功率為100％(10/10)。在血液學(xué)檢查指標(biāo)中，EG的炎癥反應(yīng)明顯小于CG，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示以大腸桿菌為主，灌洗前菌落計(jì)數(shù)平均為18.0×103 CFU/ml，無明顯差異，對照組生理鹽水灌洗后菌落計(jì)數(shù)平均為3.3×103CFU

7、/ml，術(shù)后菌落計(jì)數(shù)平均為7.1×103CFU/ml;實(shí)驗(yàn)組碘伏溶液灌洗后菌落計(jì)數(shù)平均為0.0 CFU/ml，術(shù)后菌落計(jì)數(shù)平均為8.1 CFU/ml(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)二:A組在切口切開的操作中較B組要費(fèi)時(25min\15min)，但是在膽囊切除的操作中要節(jié)省時間(73min\95min)。A組中所有的實(shí)驗(yàn)動物的切口位置均與預(yù)期的切口位置相同，B組中有3例不同于預(yù)期的切口位置，而且有一例偏差較大，切口位置在胃大彎側(cè)，給內(nèi)鏡下膽囊切除

8、帶來困難，該實(shí)驗(yàn)動物因操作時間較長而死亡;在切口切開過程中并發(fā)癥的發(fā)生率方面:A組明顯少于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)三:C、D兩組均成功閉合切口，都未出現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)。在切口閉合的成功率及使用內(nèi)鏡夾數(shù)量方面，兩組并沒有明顯差別，但是在操作時間上D組要優(yōu)于C組(9.7min\14.2min)，C組實(shí)驗(yàn)動物中有一例于切口部位出現(xiàn)膿腫，而且粘連較D組重(P=0.04)，兩組在顯微鏡下微觀表現(xiàn)更明顯，不論在胃壁各層的連續(xù)性方面

9、還是在炎癥反應(yīng)方面，D組明顯優(yōu)于C組。
　　 結(jié)論:
　　 1、在現(xiàn)有的內(nèi)鏡設(shè)備下，經(jīng)胃途徑完成內(nèi)鏡下腹腔探查及活組織檢查并不困難，然而要完成腹腔內(nèi)的手術(shù)操作就會面臨一定的困難。
　　 2、術(shù)前消化道的灌洗可以有效減少腹腔感染的發(fā)生，使用生理鹽水灌洗后可以明顯減少消化道細(xì)菌計(jì)數(shù)，碘伏溶液灌洗后更是達(dá)到了無菌的狀態(tài)。
　　 3、EUS能觀察目標(biāo)臟器的具體位置及胃壁與周圍鄰近臟器之間的關(guān)系，更能觀察到胃壁的血