經自然腔道內鏡手術的研究進展

1、經自然腔道內鏡手術的研究進展經自然腔道內鏡手術的研究進展經自然腔道內鏡手術(Naturalificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)又稱為“無瘢痕手術(scarlesssurgery)”或“阿努比斯(Anubis)手術”，它是通過胃、陰道、膀胱、結直腸、食道等自然腔道進入腹腔和胸腔進行手術，術后患者體表沒有手術刀口和瘢痕，實現(xiàn)了“無瘢痕”手術。與開放或腹腔鏡手術相比，其優(yōu)點：(1)腹壁無損傷、體表

2、無瘢痕，消除了腹壁損傷所致的術后疼痛；(2)無腹壁穿刺點引起的切口感染、切口疝等相關并發(fā)癥；有效降低了術后腹膜反應以及腸粘連、腸梗阻發(fā)生率；(3)減輕了術后機體炎癥反應的程度，降低了術后全身并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)減少了術中、術后麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量；(5)手術創(chuàng)傷小，加快了術后恢復過程，縮短了住院時間，減少了住院費用；(6)由于是內鏡手術，患者不需要全麻，可以在內鏡室或床旁施行手術；(7)為常規(guī)手術無法治療的病態(tài)肥胖患者和高危險、不

3、健全的特殊病患提供了手術治療的可能[12]。NOTES把微創(chuàng)的理念推進到一個新的高度，現(xiàn)已成為外科領域的研究熱點。NOTES不只是簡單的新的內鏡技術，還是包括治療理念、基礎理論、相關技術及教育培訓等的復雜系統(tǒng)。1NOTES的臨床應用的臨床應用經人體自然腔道施行手術的設想由Wilk于1994年首先提出[3]；2004年美國約翰霍普金斯大學Kalloo等[4]報告了對豬動物模型經胃行腹腔探查、肝活檢的動物實驗，并正式提出NOTES的概念。此

4、后，大量動物實驗的成功開展，NOTES手術的安全性與可行性得到證實。2007年法國Marescaux等[5]成功實施人類首例經陰道的膽囊切除術，NOTES應用自此開始走入臨床，相關內鏡手術的報道層出不窮。臨床NOTES手術開展情況見表1。表1：臨床臨床NOTES手術開展情況手術開展情況閥技術(selfapproximatingtransluminalaccesstechniques，STAT)在胃壁黏膜下利用球囊擴張建立隧道，形成一活瓣

5、，不僅有效防止胃液溢出，同時能簡化穿刺孔閉合程序[17]。2.2經結直腸入路途徑經結直腸進腹，視野正對上腹部，可減少鏡身扭曲，保證了內鏡及其附件的自如操作，同時操作管徑大于口咽部，有利于器械進出及手術標本的回收。相比經胃路徑的曲折，經肛門路徑進腹既直且短，無論硬鏡和纖維內鏡均可出入，一旦纖維內鏡失利，可中轉腹腔鏡操作，從而避免了開放手術。但結腸切口閉合以及腸道準備要求高，術后存在發(fā)生腹腔感染及穿刺孔疝的風險。目前動物實驗多選擇在直腸和乙

6、狀結腸交界處造口，主要因為該位置處于腹膜反折線以上，可減少誤傷鄰近臟器的風險；利用內鏡超聲有助于確定穿刺部位[18]。2.3經陰道入路途徑這是目前最為成熟的NOTES手術路徑。經陰道入路行上腹部手術直接，陰道后穹窿穿刺可在直視下進行，難度大為降低；與關閉胃或結腸切口相比，關閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001％，直腸損傷率為0.002％[19]。但該入路僅限于女性患者，不具普遍性，經陰道操作對生育功能的影響仍需進一步評

7、估。2.4經膀胱入路途徑經膀胱途徑是NOTES較為清潔的腹腔入路[20]，多為泌尿外科手術采用。與經陰道、結腸入路相比，經膀胱是下腹位置最靠前的手術路徑，選擇在膀胱頂部穿刺不易損傷腹腔內臟器。經尿道置入輸尿管硬鏡確定膀胱穿刺部位，更符合腔內醫(yī)師的操作習慣，能降低手術難度[21]。在保障尿液引流充分的情況下，＜5mm的膀胱穿刺孔可無需關閉[2223]。但由于人體尿道直徑較為狹窄，經尿道入路膀胱手術操作空間狹小、受限明顯，易造成尿道損傷及尿