三液體治療對腹內(nèi)手術(shù)病人術(shù)中循環(huán)及術(shù)后康復(fù)的影響.pdf

1、研究背景與目的： 容量治療對于保證手術(shù)病人圍手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、改善器官組織灌注及氧供、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有十分重要的意義。研究表明50％的膿毒癥低血壓可單純經(jīng)過容量治療得到糾正，并由于血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，胃腸血流灌注得到改善，從而減少了腸道細(xì)菌移位。麻醉中及時(shí)的容量擴(kuò)充也有利于預(yù)防心血管功能抑制，使內(nèi)臟器官的血流增加。然而“水可載舟，亦可覆舟”，不論晶體液還是膠體液，大量輸注均可導(dǎo)致出血傾向增加和加重腎臟負(fù)擔(dān)，過于積

2、極的容量治療不僅不能取得上述改善器官灌注的效果，反而使病情加重，特別是在老年及心功能代償不全病人。近年的研究表明，圍術(shù)期通過適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w治療減少過分的液體正平衡，有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，并使住院時(shí)間縮短。 為了闡明擇期腹內(nèi)胃腸手術(shù)病人麻醉期間液體治療方案對患者術(shù)中循環(huán)功能及其他生理功能和術(shù)后康復(fù)的影響，本研究設(shè)計(jì)了三種不同的液體治療方案并展開了觀察。 資料與方法： 選擇在氣管內(nèi)全

3、麻復(fù)合硬膜外阻滯下行腹內(nèi)手術(shù)患者297例，ASA Ⅰ-Ⅲ級，隨機(jī)分為3組：晶體組(n=96)、晶膠組(n=99)和膠體組(n=102)。 連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。依次靜脈注射異丙酚、芬太尼、維庫溴胺誘導(dǎo)。麻醉維持：靜脈泵注射瑞芬太尼、異丙酚，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴胺。術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在30～33mmHg。用物理方法保溫，維持鼻咽部溫度在35.5℃以上。所用病例均接受術(shù)后自控硬膜

4、外鎮(zhèn)痛。 各組均于開放靜脈后按5ml·kg<'-1>·h<'-1>勻速輸入目標(biāo)液體。手術(shù)中，若SBP小于90mmHg或下降大于基礎(chǔ)值20％，并持續(xù)超過1min以上，則靜脈注射重酒石酸間羥胺0.1mg～0.3mg，維持SBP>90mmHg；如果SBP<90mmHg，同時(shí)伴有HR>100次/分，或SBP<90mmHg持續(xù)超過3min以上，則增加補(bǔ)液，直至循環(huán)穩(wěn)定。額外增加的補(bǔ)液量累積超過1000ml，做脫失處理。術(shù)中失血較多及紅細(xì)胞

5、壓積(Hct)<24％，考慮輸紅細(xì)胞。術(shù)后液體治療由未參加研究的病房醫(yī)生決定。 分別在麻醉前、誘導(dǎo)后即刻、氣管插管后即刻、切皮前、切皮后30min、切皮后60min、切皮后90min、切皮后120min、關(guān)腹前、術(shù)畢時(shí)十個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓，在切皮前和關(guān)腹前時(shí)間點(diǎn)測動(dòng)脈血?dú)狻Ｔ诼樽砬?、術(shù)畢、術(shù)后Ⅰ天、術(shù)后Ⅱ天測定血液學(xué)指標(biāo)及凝血、肝腎功能。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉

6、藥總量、術(shù)中輸液總量、輸血量、尿量、出血量以及術(shù)畢當(dāng)天、術(shù)后Ⅰ天、術(shù)后Ⅱ天病房所用液體總量和種類。觀察術(shù)后低血壓、高熱、心律失常、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、肺部感染、切口感染等不良反應(yīng)及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口愈合及術(shù)后住院總天數(shù)。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以方差分析和t檢驗(yàn)比較三個(gè)實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)和組間各個(gè)指標(biāo)差異的顯著性，p<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1．三組病人的年齡、體重、性別比例、ASA

7、分級比例、以及所行手術(shù)種類等指標(biāo)對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。 2．術(shù)中三組的麻醉用藥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，輸血量、出血量及尿量對比也均無差異。膠體組術(shù)中所用液體總量略小于其余兩組。術(shù)中晶體組低血壓的發(fā)生率和阿拉明的用藥均明顯多于晶膠組及膠體組(p<0.05～0.001)。 3．麻醉手術(shù)過程三組的HR、SBP、DBP、MBP變化趨勢相似，組間對比無顯著差異。麻醉手術(shù)中三組的CVP呈持續(xù)增高趨勢，自T<,

8、3>開始直到術(shù)畢顯著高于麻醉前對照值，尤以膠體組的CVP升高為顯著，在T5以后多個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著高于晶體組和晶膠組，較晶膠組更為顯著。 4．動(dòng)脈血?dú)夥治觯号c切皮前比較，關(guān)腹前各組pH、TCO<,2>、BE均明顯下降，PaCO<,2>上升。關(guān)腹前膠體組的動(dòng)脈血乳酸濃度及BE值略較晶體組低(p<0.05)。其余指標(biāo)各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 5．術(shù)后3天各組液體輸入量、血液制品使用量以及總輸液量大致相似，組問對比未見顯著差異。

9、 6．術(shù)后各組PT、INR和APTT均顯著延長，AT明顯縮短，并持續(xù)至術(shù)后Ⅰ天。術(shù)后當(dāng)天三組的FIB均維持在術(shù)前水平，之后的術(shù)后2天均呈顯著增加，以晶體組最為明顯。三組術(shù)后當(dāng)天及第1天PLT計(jì)數(shù)均較術(shù)前減少，術(shù)后的2天基本恢復(fù)到術(shù)前水平，晶體組于術(shù)后第2天甚至增高到高于術(shù)前水平。 7．術(shù)后各組低血壓、心律失常、高熱、惡心嘔吐、瘙癢及死亡率統(tǒng)計(jì)未見顯著差異(p>0.05)。晶體組傷口脂肪液化發(fā)生率明顯高于晶膠組和膠體組(p<

10、0.05)，而膠體組術(shù)后肺部感染的發(fā)生例數(shù)明顯多于其他兩組(p<0.05)。三組病人在拔胃管、肛門排氣、排便、傷口愈合等級及術(shù)后住院時(shí)間等的對比，均未見無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論： 1．腹內(nèi)手術(shù)麻醉中按5ml·kg<'-1>·h<'-1>輸入膠體液或以同樣速度1:1輸入膠體液和晶體液，能維持較高的CVP水平和較好的循環(huán)血壓，術(shù)中低血壓和血管收縮藥應(yīng)用較少。 2．三種液體治療方案對手術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夂徒M織氧代謝未見明顯不同影