重癥病人液體治療

1、重癥病人液體治療,重癥醫(yī)學(xué)科,,,人體正常的體液分布和液體的比較,體液的分布,,,,,,,,,,,,,,組織間液(占體液1/4),,,,,,血漿（占體液1/12）,,細(xì)胞內(nèi)液（占體液2/3）,,,,體液成分及分布,水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS,天然膠體全

2、血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液,人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,用5%葡萄糖補(bǔ)充,當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡,,,,,,,,,,,,,組織間液,,,,,,血漿,,細(xì)胞內(nèi)液,,靜脈輸注RL后,RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液,,,,,,,,,,,,,

3、,,RL液,,,,,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 ~ 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g × 14 ~ 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml,臨床常用晶體液,葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液,晶體液和細(xì)胞外液的比較,RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似,晶體液,補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球

4、濾過(guò)率補(bǔ)充電解質(zhì)價(jià)廉時(shí)效短,臨床常用的膠體溶液,血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐,膠體溶液的特點(diǎn),擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 增加營(yíng)養(yǎng)性血流量組織水腫少過(guò)敏 、價(jià)格比較昂貴,使用膠體液的理由,輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，更好地改善組織氧合,,病人液體狀況的評(píng)估和處理,病人液體需要量,生理需要量 — 維持性液體治療量補(bǔ)

5、償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量,機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液,病人生理需要液體量滿(mǎn)足以下需要,第1個(gè)10kg需要量 100ml/kg第2個(gè)10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 ~ 25ml/kg60 kg 體

6、重的病人一天生理需要量10×100 = 1000 ml10 ×50 = 500 ml40 ×25 = 1000 ml,每日生理需要量計(jì)算方法,,,2500 ml,生理需要量用什么液體補(bǔ)充？,毫無(wú)疑問(wèn)，用晶體液補(bǔ)充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液?jiǎn)栴}：在術(shù)中，補(bǔ)充生理需要量時(shí)可以用5%GS溶液?jiǎn)幔繛槭裁?？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補(bǔ)充5%GS液原因,已有液體損失量,來(lái)源于術(shù)前消化

7、道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴(kuò)張,術(shù)前消化道丟失,胃液丟失應(yīng)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應(yīng)補(bǔ)充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等,傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補(bǔ)充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓,三種脫水狀態(tài)的處理,高滲性脫水：等張或低張晶體液等滲性脫水：等張晶體液低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液,如果病人同時(shí)存在低血容

8、量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)應(yīng)該首先糾正哪一種生理紊亂,重癥病人失血和血管擴(kuò)張,危重病人病人失血,出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在的溶血,危重病人血管擴(kuò)張,感染，毒血癥體溫升高血管活性藥物的使用其它因素,失血和血管擴(kuò)張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補(bǔ)充,首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理

9、想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量,???,病原體傳播：HCV, HBV, HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以?xún)?nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow whic

10、h persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,???,輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合,膠體液 — 擴(kuò)容治療的正確選擇,???,第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時(shí)，此時(shí)必須補(bǔ)充紅細(xì)胞制劑，目的是提高Hb濃度（Hct值）第二階段，應(yīng)

11、同時(shí)給予1:1容積比例的濃縮紅細(xì)胞和擴(kuò)容效力100%的膠體液,???,,不同程度血液稀釋治療時(shí)的氧供變化,,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前負(fù)荷,心肌收縮力,后負(fù)荷,CO (心排血量),×,SV,Hb,×,×,,,,,,,,,HCTCO CaO2 DO230% ? ? 最佳25%? ?

12、 正常20%? ? 下降,???,第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補(bǔ)充FFP的意義是補(bǔ)充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補(bǔ)充血小板制劑應(yīng)同時(shí)給予1:1的FFP和濃縮紅細(xì)胞,???,液體治療的目標(biāo),液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善重癥病人的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化,適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無(wú)外周血管收縮

13、Hb 適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥ 96%）適宜的心輸出量消除過(guò)度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng),循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性,平均體循環(huán)壓,動(dòng)脈壓,平均體循環(huán)壓,右心房壓,,右房壓(mmHg),靜脈回流曲線(xiàn),,正常心功能,心功能增強(qiáng),心功能減退,右房壓(mmHg),,Q (L/min),,靜脈回流正常,靜脈回流增加,血容量不足,由此可見(jiàn)，要維持良好的組織灌注，應(yīng)避免低血容量,關(guān)于液體選擇的思考,液體的選擇：晶體液,分

14、布容積明顯大于膠體液達(dá)治療終點(diǎn)時(shí)的用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫（組織間液積聚）難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張,Stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時(shí)擴(kuò)容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書(shū)上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴(kuò)容可達(dá)輸液量的兩倍，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)

15、 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充重癥病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病人常見(jiàn)的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留

16、時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加多年來(lái)ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī),1998年：Meta-分析,BMJ發(fā)表了Meta-分析的文章結(jié)論：每17例危重病人應(yīng)用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應(yīng)慎用或不用白蛋白不久就對(duì)該研究在病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法、隨機(jī)分組和干擾措施等方面的不足提出批評(píng)意見(jiàn),2001年：第二組Meta-分析,2001年的第二組Meta分析報(bào)告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會(huì)增加造成不良結(jié)局是否使用白蛋白就增加危險(xiǎn)So

17、where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過(guò)荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功

18、能）,澳大利亞新西蘭國(guó)家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，計(jì)劃7000例病人，雙盲隨機(jī)對(duì)照研究目的：解決此爭(zhēng)論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）,SAFE - Study,結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定N = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例,SAFE

19、 - Study,Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P<0.001,P=0.026,P<0.001,Mean volume of study fluid administered (mL per patient

20、per day),兩組病人血漿白蛋白水平的比較,兩組病人28天的存活率（P＝0.87）,創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36, without trauma 0.96P=0.04 (Test for common relative risk),,Trauma with and wi

21、thout brain injury (TBI),伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05P = 0.06 (Test for common relative risk),,是否有膿毒血癥的治療效果比較,

22、新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表Cook的述評(píng)文章,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296: Is Albumin Safe?盛贊SAFE-Study是ICU治療領(lǐng)域研究的里程碑但是，該研究不能終結(jié)有關(guān)白蛋白問(wèn)題的爭(zhēng)論，并引發(fā)大規(guī)模晶（包括等滲、高滲）、膠（包括明膠、HES、白蛋白）對(duì)比的研究臨床醫(yī)師關(guān)于使用白蛋白的問(wèn)題將更加與下列因素相關(guān)：醫(yī)師的喜好、安全性、價(jià)格與花費(fèi),因此：白蛋

23、白的臨床使用,并不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？　30？　35？,25 ~ 30 g/L,人工合成的膠體,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,目前常用膠體特性,在美國(guó)（FDA）不主

24、張用明膠2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問(wèn)題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛(ài)好由于羥乙基淀粉（HES）可通過(guò)改變分子量、取代級(jí)、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（綜合治療，最低目標(biāo)）,早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷

25、的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），簡(jiǎn)化監(jiān)測(cè)技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡,早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR 80 – 110 次/分MBP 65 mmHg尿量 > 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 – 12 mmHgHCT ≥ 30%ScvO2 > 70%EGDT被列為2004年美國(guó)制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容,關(guān)注臨床治療中的ABC,膿毒血癥：HCT 30%,,擴(kuò)容利尿,,血管活性藥：去甲腎上腺素或硝

26、酸甘油,,吸氧、動(dòng)脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松,診斷后即刻 !,適宜的輸液策略,用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000 ml含營(yíng)養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程小量均分滴注，滿(mǎn)足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),常見(jiàn)重癥疾病液體治療,1.重癥顱腦損傷2.ARDS3.心功能不全4.感染性休克,液體