目標導向液體治療對腦膜瘤切除術患者全身灌注與腦代謝及術后康復的影響.pdf

1、研究目的:
　　 顱內腫瘤患者病變部位及其周圍腦組織術中難以避免機械性與缺氧性損傷;且術前長時間禁食及脫水治療、手術時間長、出入量大等易致圍術期容量相對不穩(wěn)定，一旦發(fā)生高、低血壓，均可引起不同程度水腫、壞死及缺氧，甚至神經(jīng)細胞能量代謝紊亂。圍術期正確的液體治療可維持有效循環(huán)血容量，穩(wěn)定腦灌注壓(CPP)，對降低死亡率、病殘率及加強術后神經(jīng)功能的恢復具有重要意義。臨床上神經(jīng)外科手術圍術期液體治療策略存在矛盾:術中限制輸液量可能減輕

2、或預防腦水腫;但過份限制液體可致機體儲備不足，一旦失血失液則難以代償，導致相對低血容量、血流動力學劇烈波動，增加術中麻醉管理難度，從而影響手術效果。液體治療的關鍵不僅在于維持正常的血壓，更應注重在處理個體原發(fā)病的同時，恢復有效循環(huán)血容量、改善微循環(huán)灌注，并加強保護組織器官功能。將輸液治療維持在合適水平，并以簡單的方式及參數(shù)表達，是多年來圍術期液體治療的難題。目標導向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy，GDF

3、T)已逐漸發(fā)展成為圍術期液體治療的主導策略，其根據(jù)患者的性別、年齡、體重、疾病種類、術前全身狀況、容量狀態(tài)及合并癥等，在有效的監(jiān)測及反饋信息指導下，采取個體化的補液方案。實施GDFT可為機體提供合適的氧供與組織灌注，保護圍術期全身器官功能，糾正重癥患者的異常血流動力學，降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，有效提高患者手術效果及生存質量。
　　 GDFT的實施依賴于監(jiān)測手段及指導指標的可靠性。循環(huán)血容量監(jiān)測是GDFT的首要條件，而胸腔內血容積(

4、Intrathoracic Blood Volume，ITBV)是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，其由左右心腔舒張末期容量和肺血容量組成，與心腔充盈密切相關，并與心指數(shù)(Cardiac Index，CI)存在良好的相關性，是監(jiān)測心臟前負荷及反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)。但ITBV與CI是從大循環(huán)方向評價GDFT對機體血流動力學的影響，尚不能完全反映肢體末梢及某一器官的灌注與氧合。若能在監(jiān)測ITBV的同時了解微循環(huán)的狀態(tài)，則能更可靠指導GDFT的實

5、施。中心靜脈血氧飽和度(CentralVenous Oxygen Saturation，ScvO2)是臨床上新興的靜脈血氧定量監(jiān)測指標，與混合靜脈血氧飽和度（Mixed Venous Oxygen Saturation，SvO2）存在較好的一致性，且容易獲得，能從整體上評估機體微循環(huán)的氧供需狀況。ScvO2是通過監(jiān)測上腔靜脈氧飽和度，反映上半身包括腦循環(huán)的氧供需狀況，可早期發(fā)現(xiàn)腦組織缺血與缺氧，其數(shù)值與心排血量(Cardiac Outp

6、ut，CO)、血紅蛋白含量、動脈血氧分壓(PaO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)直接相關，可動態(tài)并較準確地反映循環(huán)血容量及CO的變化。此外，乳酸是無氧酵解的特異性產物，血乳酸值變化反映組織氧合代謝狀況，可用于監(jiān)測微循環(huán)灌注，評估疾病的嚴重程度及預后。結合大循環(huán)指標及微循環(huán)指標有望能更全面的評估GDFT對組織灌注及氧代謝的影響。
　　 液體治療最終要為臨床決策提供依據(jù)，促進疾病更好的轉歸，而GDFT能否減少患者圍術期相關并發(fā)癥，改

7、善預后，其重點在于獲取反映有效循環(huán)血容量的監(jiān)測指標，正確指導液體治療，并采用康復指標評估其預后及神經(jīng)功能狀況。本研究利用經(jīng)肺溫度稀釋法結合脈博輪廓分析，結合ScvO2與血乳酸值，比較兩種液體治療方法對腦膜瘤切除術患者圍術期的影響，分析GDFT策略的可行性及其對全身灌注、腦代謝及術后康復的影響，尋求GDFT在仰臥位腦膜痛切除術中ITBI的最適范圍，為優(yōu)化神經(jīng)外科腫瘤手術圍術期液體治療策略提供依據(jù)。
　　 資料與方法：
　　

8、 1一般資料
　　 本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，術前與患者及家屬簽署知情同意書。選取2011年8月至2012年6月期間我院行仰臥位腦膜瘤切除術患者28例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前血紅蛋白≥100g·L-1、紅細胞壓積≥30％，凝血功能正常，無其他重要臟器疾患，Glasgow（格拉斯哥）評分15分。隨機將患者分為:常規(guī)輸液組（C組，13例）與GDFT組(G組，15例)。術前簽署股動脈、中心靜脈及頸靜脈球部導管置入

9、同意書，排除股動脈移植、股動脈穿刺部位嚴重燒傷與合并精神疾病者。兩組麻醉方法一致。
　　 2麻醉方法
　　 兩組患者術前禁食12h，禁飲8h，均于麻醉前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01mg·kg-1，氟芬合劑(50∶1)0.04ml·kg-1（總量不超過4ml）與咪達唑侖0.04mg·kg-1充分鎮(zhèn)靜，以減輕穿刺置管時不適。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏氧飽和度（Hp M50監(jiān)護儀）。局麻下行右側頸內靜

10、脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管(Certofix(@)7F)，監(jiān)測中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)及采集血標本用;行手術側頸靜脈球部置管備采集血標本用。經(jīng)股動脈穿刺置入4F PiCCOTM plus熱稀釋導管（PV2014L16，Pulsion Medical Systems，德國），通過PULSION壓力傳感器(PV8115)與PiCCO監(jiān)測儀(Pulsion Medical Systems，德國)連接

11、，采用經(jīng)肺溫度稀釋法測定CI、胸腔內血容積指數(shù)(Intrathoracic BloodVolume Index，ITBI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular Lung Water Index，ELWI)、肺血管通透指數(shù)(Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI)。全麻誘導應用異丙酚（血漿濃度3～3.5μg·ml-1）與瑞芬太尼（效應室濃度2～4ng·ml-1）靶控輸注(TCI)，待患

12、者入睡后靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg·kg-1。面罩給氧去氮2min后插入氣管導管，接麻醉機（Dr(a)gerJulian Plus全自動麻醉機）行機械通氣，設置通氣參數(shù)為:潮氣量6～8ml·kg-1、呼吸頻率13～15次/min、吸呼比為1∶2，吸入氧濃度60％。維持用藥:TCI異丙酚（血漿濃度2.5～3.5μg·ml-1）與瑞芬太尼（效應室濃度2～4ng·ml-1），靜脈持續(xù)泵注順式苯磺酸阿曲庫銨(0.05mg·kg-1·

13、h-1)。麻醉期間維持呼吸末二氧化碳分壓30～33mmHg，Narcotrend值于E0～E1。
　　 3觀測指標
　　 3.1觀測時點:麻醉誘導前(T1)、氣管插管即刻(T2)、切開硬腦膜即刻(T3)、切開硬腦膜后1h(T4)、縫完硬腦膜即刻(T5)、手術結束即刻(T6)、術后12h(T7)、術后24h(T8)。
　　 3.2循環(huán)血容量參數(shù):采用經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測不同時點CI、ITBI、ELWI及PVPI。

14、>　　 3.3組織灌注指標:采集動脈血與中心靜脈血行血氣分析，監(jiān)測靜動脈血二氧化碳分壓差(Central Venous-to-arterial Carbon Dioxide TensionDifference, Pcv-aCO2)及ScvO2。
　　 3.4腦代謝指標:采集動脈血與頸靜脈球部血行血氣分析，監(jiān)測動脈及頸靜脈球部血氧飽和度(SaO2、SjvO2)、氧分壓(PaO2、PjvO2)、血氧含量(CaO2、CjvO2)、血

15、氧含量差(Ca-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2);動脈及頸靜脈球部血乳酸值(aLac，jvLac)、頸靜脈球部與動脈血乳酸差值(jv-aDLac)、腦乳酸生成率[(LacPR)，LacPR=jv-aDLac/aLac×100％]。
　　 3.5術后康復指標:分別記錄術后重癥監(jiān)護病房停留時間、術后住院時間，采用第四次全國腦血管病學術會義通過的腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準于術后12h及24h行神經(jīng)功能缺損評分;采用Ka

16、rnofsky行為狀態(tài)評分表（Kamofsky Performance Status，KPS）于術前1天及出院時對患者行KPS評分，以評估患者術后早期生存質量（Quality of Life，QOL）。
　　 4術中干預
　　 C組:輸液總量=補償性擴容量(Compensatory Volume Expansion，CVE)+生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量+額外補充量，其中CVE、額外補充量、生理需要量與累計丟失量均

17、以琥珀酰明膠注射液（批號:2012022111，吉林省長源藥業(yè)有限公司）補充。CVE于麻醉誘導前(T1后T2前)以5ml·kg-1補充，生理需要量及累計丟失量按4-2-1法則補充，額外補充量以4ml·kg-1補充，其余液體于術中補充;繼續(xù)損失量按失血量計算并以6％羥乙基淀粉130/0.4（6％ HES130/0.4，批號:81FC052，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）等量補充。
　　 G組:CVE（5ml·kg-1）于麻醉誘導前

18、30min內補充，方法同C組。入室后以5ml·kg-1·h-1輸入琥珀酰明膠注射液作為背景輸液量，至術畢。以ITBI在800～1000ml·m-2為循環(huán)血容量狀態(tài)的參考范圍:若所測時點ITBI＜800ml·m-2，定義為低容量時點;若所測時點ITBI＞1000 ml·m-2，則定義為高容量時點。以正常平均動脈壓(Mean Artery Pressure，MAP)、紅細胞壓積(Hematocrit，Hct)、血紅蛋白(Hemoglobin

19、，Hb)為基礎恢復ITBI至上述循環(huán)血容量范圍作為GDFT的容量目標。擴容治療(VolumeExpansion，VE)用6％ HES130/0.4以5ml·kg-1于15min內輸完。麻醉前基礎值(T1)測定后，對低容量時點則在背景輸液基礎上給予一次VE;對高容量時點則靜脈注射呋塞米0.1 mg·kg-1（最大量為0.4 mg·kg-1），隨后時點(T2～T8)予以相同策略;兩次呋塞米處理需間隔2h以上（即若下一時點在間隔時間內為高容量

20、時點，則無需重復給予）。在合適的麻醉深度基礎上，使用小劑量多巴胺(3～5μg·kg-1·min-1）或間羥胺(每次靜注0.5～1mg)維持MAP于60～100mmHg之間，以維持合適的外周血管阻力;心率維持在50～100次/分之間。數(shù)據(jù)采集時應為竇性心律;若出現(xiàn)持續(xù)性心律失常，則放棄數(shù)據(jù)采集，該病例退出研究。兩組術中均及時輸入濃縮紅細胞，維持Hb≥90g· L-1，Hct30％左右，ScvO2≥70％;如果ScvO2仍低于70％，則使用

21、多巴酚丁胺2.5～20μg·kg-1·min-1。為防止大量液體輸注、冰鹽水注入等因素導致低體溫，麻醉誘導后即采用保暖措施，維持患者鼻咽溫于35～36℃之間，經(jīng)肺溫度稀釋法測量期間避免體溫波動大于0.1℃。
　　 5統(tǒng)計學分析
　　 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示，先行方差齊性檢驗。組內比較采用重復測量方差分析，不滿足球形假設則采用Greenhouse-Geisser

22、校正系數(shù)值。兩兩比較采用LSD法。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：
　　 1一般資料
　　 兩組各有一例患者因術后顱內出血行二次手術而退出研究。其余26例患者均順利完成手術，圍術期無心率失常等嚴重并發(fā)癥;術后頭顱CT顯示無腦水腫及腦梗死等并發(fā)癥。除G組晶體輸入量、液體總出入量明顯低于C組（P＜0.05）外，其他臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞

23、0.05)。
　　 2兩組患者全身灌注指標
　　 2.1兩組患者循環(huán)血容量指標
　　 2.1.1 G組不同時點容量變化
　　 G組14例患者所有112個時點中，ITBI數(shù)值集中于735～862ml·m-2;需進行容量干預的時點為80個，占總數(shù)的71.4％。其中低ITBI為71個，占63.39％。所有時點中，高ITBI為9個，占8.04％，其分布不集中。
　　 2.1.2 G組不同時點ITBI、EL

24、WI及PVPI的變化
　　 腦膜瘤切除術中，ITBI在不同時點間變化差異有統(tǒng)計學意義(F=7.280，P=0.000);與T1比較，T2～T8顯著升高(P＜0.05)。PVPI逐漸下降（F=3.810，P=0.001）。ELWI于各時點間差異無統(tǒng)計學意義(F=1.099，P=0.351)。
　　 2.1.3兩組患者CI的比較
　　 兩組CI在不同時點間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);G組CI明顯高于C組且呈上升

25、趨勢(P＜0.05)。
　　 2.2兩組患者組織灌注指標的比較
　　 組內ScvO2與Pcv-aCO2各時點間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與T1比較，G組內ScvO2于T2、T3明顯升高(P＜0.05);G組Pcv-aCO2于T4、T6明顯升高(P＜0.05)。兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 3兩組患者腦代謝指標
　　 兩組組內CaO2、CjvO2、aLac、jvLac、jv

26、-aDLac、LacPR差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與T1比較，兩組CaO2、CjvO2、jv-aDLac、LacPR均明顯下降而aLac與jvLac則明顯上升(P＜0.05)。Ca-jvO2及CERO2組內及組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 4兩組患者術后康復指標
　　 兩組術后監(jiān)護病房停留時間、術后住院天數(shù)及術后12h神經(jīng)功能缺損評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);但G組術后24h神經(jīng)功能缺損

27、評分（15.2±4.6）明顯低于C組（18.0±2.6）（P＜0.05）。兩組患者出院時的KPS評分（82.7±6.7）明顯低于術前（70.8±6.9）（P＜0.05），但兩組患者間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　 結論：
　　 1.仰臥位腦膜瘤切除術中，以ITBI在低值水平（即735～862ml·m-2）實施GDFT，可維持有效循環(huán)血容量，保證全身灌注，降低液體總出入量，對ScvO2及Pcv-aCO2無明顯