不同質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑對冠脈支架術(shù)后氯吡格雷抗血小板藥效的影響.pdf

1、背景和目的：
　　近年來，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndromeACS），直接影響人們生活質(zhì)量，危害人類健康，是構(gòu)成居民死因的主要疾病。因此，冠心病的預(yù)防和治療尤為重要。血小板的活化、聚集與功能亢進，在冠心病ACS血栓形成過程中起始動作用，因此盡早抗血小板治療能顯著降低ACS的發(fā)病率和死亡率，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryinterventi

2、on,PCI）已成為治療冠心病的主要手段，指南推薦在PCI術(shù)前后應(yīng)使用雙重抗血小板治療可預(yù)防血栓的形成[1]。伴隨抗血小板藥物的應(yīng)用，消化道出血的患病率明顯增加，研究表明質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPI)與雙重抗血小板治療的聯(lián)合應(yīng)用，可明顯減少上消化道出血風(fēng)險[2,3]。PPI作為治療和預(yù)防胃和十二指腸損傷的首選藥物在臨床上被廣泛使用[4]。以往部分國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PPI甚至H2受體拮抗劑（H2recepto

3、rantagonists，H2RA）有可能降低氯吡格雷的抗血小板藥效，增加心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率。而近期又有報道PPI并不影響氯吡格雷的抗血小板藥效，存在爭議[5-9]，引起心血管醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本研究采用隨機對照的方法，探討ACS患者行PCI術(shù)后24h服用不同PPI或H2RA對冠脈支架術(shù)后氯吡格雷抗血小板藥效的影響，為冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)用PPI或H2RA臨床合理用藥提供臨床試驗依據(jù)。
　　方法：
　　第一

4、部分：不同PPI或H2RA對冠脈支架術(shù)后氯吡格雷抗血小板藥效的影響。入選2011年3月～11月在我院心血管內(nèi)科住院，符合中國心血管治療指南和建議的急性冠脈綜合征的診斷標準，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)確診為冠心病，并成功行PCI術(shù)的患者。排除標準：高危出血患者、有抗血小板和抗凝藥物治療禁忌證、1月內(nèi)服用PPI或H2RA、入院前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血小板計數(shù)＜100g/

5、L、肌酐清除率＜250ml/min、肝臟疾病、胃腸道潰瘍、紐約心臟協(xié)會分級心功能Ⅳ級、懷孕、1年內(nèi)患腦血管意外。患者入院后均給予阿司匹林300mg/d，氯吡格雷300mg～600mg負荷劑量后繼以75mg/d維持劑量雙重抗血小板治療，PCI術(shù)后24h在患者知情同意的情況下，按患者住院時間的先后順序隨機編號，受試對象按1:1比例隨機分為3組，分別給予以下藥物：A組：PPI組，A1組：埃索美拉唑（40mg/d）；A2組：雷貝拉唑(20mg/

6、d）；B組：H2RA組，B1組：雷尼替丁(300mg/d）；B2組：法莫替丁(40mg/d）和C組：對照組(未用上述藥物）。于PCI術(shù)后24h（服用PPI或H2RA之前）及治療72h對各組患者晨起空腹肘靜脈采血2ml注入含0.05mol/LEDTA-Na2抗凝劑的塑料真空試管中，立即3000r/min離心15min，收集上層液（血漿，黃色），采用ELISA試劑盒檢測血小板表面活性標志蛋白：P-選擇素（CD62P）、血小板顆粒膜糖蛋白Ⅱb

7、/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa），所有患者均抽取空腹靜脈血2ml注入含38g/L枸櫞酸鈉（91∶）真空抗凝試管中，于2h內(nèi)采用電阻抗法檢測血小板聚集功能(PAgT，ADP誘導(dǎo)劑)，運用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，比較其變化值。
　　第二部分：觀察冠脈支架術(shù)后1月，不同PPI或H2RA聯(lián)用氯吡格雷藥物之間相互作用的隨訪研究。按納入標準對入選行PCI術(shù)的ACS患者出院后，均給予阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d維持劑量雙重

8、抗血小板治療，受試對象繼續(xù)服用以下藥物：A組：PPI組，A1組：埃索美拉唑（40mg/d）；A2組：雷貝拉唑(20mg/d）；B組：H2RA組，B1組：雷尼替丁(300mg/d）；B2組：法莫替丁(40mg/d）和C組：對照組(未用上述藥物）。PCI術(shù)后24h（服用PPI或H2RA之前）及治療1月后對各組患者空腹靜脈采血，采用ELISA試劑盒檢測血小板表面活性標志蛋白：CD62P、GPⅡb/Ⅲa，采用電阻抗法檢測血小板聚集功能：PAgT

9、，運用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，比較其變化值。
　　結(jié)果：
　　第一部分：按納入標準共入選PCI術(shù)后ACS患者150例，給予抗血小板藥物治療，隨機入組情況：A組（60例）：PPI組，A1組：埃索美拉唑（n=30）；A2組：雷貝拉唑(n=30）；B組（60例）：H2RA組，B1組：雷尼替丁(n=30）；B2組：法莫替丁(n=30）和C組：對照組(未用上述藥物，n=30）?；颊呋€資料經(jīng)均衡性檢驗無偏倚，1.PPI組

10、或H2RA組與對照組比較。PCI術(shù)后24h（PPI或H2RA治療前），A組、B組的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后72h，各組上述指標治療前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中A組與B組治療前后差值CD62P△、GPb/a△△△及P△AgT比較，組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2.不同類別PPI或H2

11、RA與對照組比較。PCI術(shù)后24h（PPI或H2RA治療前），A1組、A2組、B1組、B2組的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后72h，各組上述指標治療前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其中A1組與A2組，B1組與B2組治療前后差值CD62P△、GPb/a△△△及PAgT△比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0

12、5）。
　　第二部分：對入選的150例患者進行1個月隨訪，有18例患者因依從性差或失訪終止試驗。剩余患者132例：A組（54例）：PPI組，A1組：埃索美拉唑（n=28）；A2組：雷貝拉唑(n=26）；B組（49例）：H2RA組，B1組：雷尼替丁(n=25）；B2組：法莫替丁(n=24）和C組：對照組(未用上述藥物，n=29）。1.PPI組或H2RA組與對照組比較。PCI術(shù)后24h（PPI或H2RA治療前）A組、B組的CD62P、

13、GPⅡb/Ⅲa及PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后1月，各組上述指標治療前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中A組與B組治療前后差值CD62P△、GPb/a△△△及P△AgT比較，組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2.不同類別PPI或H2RA與對照組的比較。PCI術(shù)后24h(PPI或H2RA治療前)，A1組、A2組、B1組、B2組的

14、CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后1個月，上述各組指標治療前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT與C組比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中A1組與A2組，B1組與B2組治療前后差值CD62P△、GPb/a△△△及PAgT△比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.不同PPI或H2RA與氯吡格雷短期內(nèi)聯(lián)用不降低氯吡格雷