非糜爛性反流病臨床特點(diǎn)及其內(nèi)臟高敏機(jī)制的探討.pdf

1、一、RE和NERD患者癥狀譜、生活質(zhì)量及精神心理狀態(tài)的調(diào)查 背景與目的 胃食管反流病(GERD)是消化科門診常見(jiàn)的慢性病，其臨床癥狀多樣、患者生活質(zhì)量明顯受損，并且可見(jiàn)精神心理因素與GERD癥狀相關(guān)。目前將GERD根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。NERD和RE患者可能有不同的發(fā)病機(jī)制，對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的療效不同。本研究目的：通過(guò)GERD癥狀問(wèn)卷調(diào)查，

2、全面分析比較RE和NERD患者的人口學(xué)特征和臨床特點(diǎn)，為進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)制和有效治療提供臨床依據(jù)。 對(duì)象和方法 對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科門診2006年3月至2007年5月的278名經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為NERD或RE的患者連續(xù)入組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-75歲；有反酸、反食、燒心、或合并有胸骨后疼痛等癥狀，反流癥狀評(píng)分≥6分；無(wú)其它消化系統(tǒng)疾病、手術(shù)病史和可引起反流癥狀的全身系統(tǒng)性疾病。問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征；胃

3、食管反流及相關(guān)癥狀譜，食管外癥狀，重疊癥狀；生活質(zhì)量；精神心理狀態(tài)等。 結(jié)果 1、278名GERD患者(男性107名、平均48.42歲，女性165名、平均51.35歲)，NERD和RE患者的比例分別為60.8％和37.1％。2、NERD組患者的女性比例明顯高于RE組(68.4 vs 47.8，p<0.05)，平均年齡較RE組年輕(48.54±11.74 Vs，52.3±14.28，p<0.05)，Hp感染率高于RE患者(

4、50.9％vs 24.6％，p<0.05)，其他人口學(xué)特征方面則無(wú)差異。3、反流癥狀評(píng)分在兩組患者間無(wú)顯著差異，NERD患者燒心發(fā)作頻次多于RE患者(p<0.05)，胸骨后疼痛較RE患者更突出(p<0.05)，但RE患者的反食癥狀重于NERD患者(p<0.05)。4、兩組患者的食管外癥狀、重疊癥狀發(fā)生率無(wú)顯著差別(p>0.05)。5、與RE組患者比，NERD患者生活質(zhì)量更差，合并精神心理異常、尤其是抑郁狀態(tài)的比例更高(p<0.05)。6

5、、NERD患者精神心理異常與生活質(zhì)量下降顯著相關(guān)(R=0.36，P=0.001)，而反流癥狀評(píng)分與精神心理異常、生活質(zhì)量下降均無(wú)相關(guān)性(p>0.05)。 結(jié)論 本研究調(diào)查顯示：NERD患者較多見(jiàn)，約GERD占61％，比RE患者的年齡更輕、女性比例更高、Hp感染率更高。NERD和RE患者臨床反流及相關(guān)癥狀譜差別不大，但生活質(zhì)量下降、合并精神心理異?？赡苁荖ERD患者不同于RE患者的重要特征，提示NERD和RE發(fā)病機(jī)制不同。

6、 二、非糜爛性反流病患者內(nèi)臟高敏及相關(guān)因素的探討 背景與目的 NERD和RE患者的反流癥狀差別不大，但與RE相比，NERD食管酸反流監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率低，易合并精神心理異常。食管內(nèi)臟高敏感性可能是NERD病生機(jī)制的重要方面。本研究目的：觀察NERD對(duì)食管酸灌注的反應(yīng)性，并探討其相關(guān)因素。 對(duì)象和方法 20名HS(男11名，平均40.9歲)、11名RE(男6名，平均49.3歲)和31名NERD(男9名，平均

7、45.3歲)患者納入本研究。RE和NERD患者的反流癥狀、生活質(zhì)量和精神心理評(píng)價(jià)在第一部分研究中已經(jīng)完成。對(duì)NERD患者進(jìn)行食管24h pn監(jiān)測(cè)。對(duì)三組進(jìn)行食管滴酸試驗(yàn)(APT)，即食管內(nèi)依次滴入生理鹽水3min、0.1N的鹽酸10min和生理鹽水10min(滴速均為10ml/min)。滴酸過(guò)程中受試者出現(xiàn)燒心等不適癥狀時(shí)定義為APT陽(yáng)性。陽(yáng)性時(shí)記錄酸敏感指標(biāo)：T-lag(開(kāi)始滴酸到最初出現(xiàn)癥狀的時(shí)間)，I(癥狀強(qiáng)度評(píng)分，0-20cm的

8、VAS評(píng)分)，APSS(酸敏感積分，=癥狀持續(xù)時(shí)間×癥狀強(qiáng)度/100,單位cm·s)，Td(癥狀消失時(shí)間，即滴酸后滴注NS的10min中，癥狀消失所需的時(shí)間)。同時(shí)進(jìn)行自主神經(jīng)(ANS)功能檢查，分別記錄四個(gè)時(shí)段的ANS功能：安靜狀態(tài)10min(Base stage)；插入胃管后10min(Pre-stage)；食管內(nèi)滴酸時(shí)的10min(Acid stage)；食管內(nèi)滴NS的10min(NS stage)。 結(jié)果 1、H

9、S、NERD和RE患者的人口學(xué)特征無(wú)差別，NERD和RE患者在反流癥狀和生活質(zhì)量方面無(wú)顯著差異(p>0.05)，NERD患者焦慮抑郁評(píng)分高于RE組患者(p<0.05)。2、HS、NERD、RE三組的APT陽(yáng)性率分別為5％、81.8％和61.3％；NERD與RE組患者APT陽(yáng)性率、T-Lag、I和APSS比較均無(wú)顯著差異p>0.05)，滴酸后滴鹽水時(shí)段中，RE患者癥狀均消失，但26％的NERD患者癥狀未消失，癥狀消失的NERD患者Td較R

10、E患者明顯延長(zhǎng)(p<0.05)。3、食管酸刺激不引起健康人ANS功能變化。但酸刺激使NERD和RE患者的交感迷走比值(P1/P2)明顯升高；隨后滴鹽水時(shí)，RE患者P1/P2下降，而NERD患者無(wú)明顯下降。RE患者主要表現(xiàn)食管酸刺激時(shí)迷走活性明顯降低；而NERD患者靜息時(shí)迷走活性低于健康人，酸刺激后表現(xiàn)為交感活性明顯增加。 結(jié)論 1．NERD和RE患者的食管酸高敏機(jī)制可能不同。 2．NERD和RE患者均存在自主神經(jīng)

11、功能異常，但RE患者主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能異常，可能與食管動(dòng)力障礙有關(guān)；而NERD患者同時(shí)存在交感、迷走神經(jīng)功能受損，可能參與食管內(nèi)臟高敏感的產(chǎn)生。 3．NERD患者精神心理異常與食管酸敏感顯著相關(guān)。 4．自主神經(jīng)功能異常和精神心理因素可能參與NERD食管內(nèi)臟高敏產(chǎn)生機(jī)制。 三、非糜爛性反流病和功能性燒心患者食管內(nèi)臟高敏及中樞機(jī)制探討 背景與目的 非糜爛性反流病(NERD)和功能性燒心(FH)患者

12、臨床表現(xiàn)和病生機(jī)制有相同之處。目前關(guān)于N=ERD和FH患者食管高敏感機(jī)制，尤其在內(nèi)臟高敏產(chǎn)生機(jī)制的中樞環(huán)節(jié)的研究尚少有報(bào)道。功能性磁共振成像(fMRI)技術(shù)可用于內(nèi)臟高敏感的中樞機(jī)制研究，還可能發(fā)現(xiàn)精神心理因素通過(guò)中樞影響內(nèi)臟高敏的機(jī)制。已有fMRI研究顯示食管內(nèi)臟高敏的NERD患者食管刺激時(shí)的中樞激活范圍、強(qiáng)度與健康人明顯不同。本研究目的：評(píng)價(jià)FH和NERD患者的食管內(nèi)臟高敏和精神心理狀態(tài)，并探討FH和NERD患者內(nèi)臟高敏中樞機(jī)制。

13、 對(duì)象和方法 納入8名HS(男4名，平均43.8歲)、5名NERD患者(男1名，年齡51.6歲)和6名FH患者(男2名，年齡42.8歲，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，并且HS者食管滴酸試驗(yàn)均陰性，NERD和FH患者食管滴酸試驗(yàn)均陽(yáng)性后進(jìn)入研究。三組受試者均排除精神疾病。首先，評(píng)價(jià)NERD和FH患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、焦慮抑郁評(píng)分、食管酸敏感指標(biāo)和自主神經(jīng)功能；然后，三組受試者均進(jìn)行食管酸灌注的腦fMRI檢查。腦fMRI試驗(yàn)包括兩個(gè)時(shí)

14、段：(1)真實(shí)酸刺激時(shí)段，采用“on-off”組塊設(shè)計(jì)，食管內(nèi)滴注鹽水為靜息狀態(tài)，滴注酸為刺激，滴速1ml/min；(2)假刺激時(shí)段，受試者被告知滴酸而實(shí)際上仍滴注鹽水。兩個(gè)時(shí)段均進(jìn)行fMRI功能像掃描。fMRI數(shù)據(jù)分析采用AFNI軟件包：(1)真實(shí)酸刺激腦功能成像分析：組分析采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，獲得腦區(qū)統(tǒng)計(jì)激活圖。選取感興趣區(qū)(ROI)后提取ROI激活的時(shí)間一信號(hào)強(qiáng)度曲線，比較各組的激活參數(shù)。(2)假刺激功能成像序列分析

15、：采用相關(guān)分析，比較假刺激的腦區(qū)激活是否與真實(shí)酸刺激激活有可靠的相關(guān)性。 結(jié)論 1．FH患者較NERD患者病程長(zhǎng)、生活質(zhì)量低，并且精神心理異常更突出。 2．食管酸高敏和自主神經(jīng)功能異常在FH與NERD患者間差別不大。 3．食管酸高敏患者的腦區(qū)激活范圍較健康人更廣泛，并且腦區(qū)激活的時(shí)間更早、激活的強(qiáng)度更高。 4．FH和NERD患者食管酸灌注的腦區(qū)激活模式存在不同，提示兩者的內(nèi)臟高敏中樞機(jī)制可能不同。

16、 5．精神心理因素可能參與FH患者內(nèi)臟高敏中樞機(jī)制。 四、西酞普蘭治療功能性燒心療效評(píng)價(jià)及作用機(jī)制探討 背景與目的 功能性燒心(FH)屬于功能性胃腸病(FGIDs)，對(duì)PPI治療無(wú)效，并且患者常合并精神心理異常，生活質(zhì)量顯著下降。精神心理異?？赡軈⑴cFH患者食管內(nèi)臟高敏機(jī)制的中樞機(jī)制。抗抑郁藥-5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)常能明顯改善FGIDs患者癥狀和生活質(zhì)量。最近國(guó)外有研究顯示SSRIs中的西

17、酞普蘭(Citalopram)明顯降低食管對(duì)機(jī)械和化學(xué)刺激的高敏感性，提示其對(duì)FH患者可能有治療作用。本研究目的：觀察西酞普蘭對(duì)FH患者的療效，并探討西酞普蘭治療FH可能的中樞機(jī)制，旨在為FH患者尋找有效的治療途徑。 對(duì)象和方法 該研究納入6名FH患者(男性2名，平均42.8歲，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性，PPI治療無(wú)效。給予患者西酞普蘭治療，10mg qn 9pm po(Dayl-3)，20 mg qn 9pm