非糜爛性反流病的臨床特點(diǎn)及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在其診斷中的應(yīng)用.pdf

1、前沿：
　　 非糜爛性反流病(NERD)是指存在反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barretts食管和食管黏膜破損，是臨床上最常見的胃食管反流病(GERD)，約占GERD的50％～70％。內(nèi)鏡檢查和24h食管pH監(jiān)測(cè)是診斷GERD的常用方法，并經(jīng)常用于GERD治療效果的檢測(cè)，但對(duì)于內(nèi)鏡下無明顯表現(xiàn)和24h食管pH監(jiān)測(cè)正常者其應(yīng)用受到限制。食管多通道腔內(nèi)阻抗(MII)技術(shù)不僅能識(shí)別食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)方向，而且與24h食管pH監(jiān)測(cè)聯(lián)合

2、還可以識(shí)別酸反流、弱酸反流、弱堿反流以及液體、氣體和混合反流，與食管測(cè)壓聯(lián)合應(yīng)用可評(píng)價(jià)食管的運(yùn)動(dòng)功能，是一種能全面監(jiān)測(cè)食管功能及胃食管反流物性質(zhì)和成分的方法。目前國內(nèi)外已有研究制定了MII-pH監(jiān)測(cè)的正常值，較多的研究證實(shí)GERD患者有較多的酸反流，但是NERD患者酸反流發(fā)生較少并且對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的反應(yīng)明顯小于糜爛性食管炎患者，MII-pH監(jiān)測(cè)在NERD中的研究結(jié)果不一，本研究將在第一部分通過應(yīng)用最先進(jìn)的MII-pH監(jiān)測(cè)技術(shù)探

3、討國人中NERD患者反流的特點(diǎn)。
　　 雖然在普通內(nèi)鏡下NERD患者食管黏膜無明顯改變，但在放大內(nèi)鏡和光鏡下已可見到齒狀線及賁門黏膜的微小改變，電鏡觀察已見食管黏膜上皮間緊密連接部分受損等微觀改變。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，能放大1000倍的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用為食管黏膜微小病變的觀察開辟了新的方法。本研究將在第二、三部分分別應(yīng)用放大內(nèi)鏡、透射電鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在體觀察NERD患者食管黏膜的微觀改變，并分析其與反流類型的

4、關(guān)系，探討NERD患者病理生理學(xué)表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制，為今后NERD的臨床治療提供了新的理論依據(jù)。
　　 第一部分：應(yīng)用24h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)對(duì)非糜爛性反流病反流特點(diǎn)的研究
　　 研究目的:酸反流是胃食管反流病的主要病因。但是非糜爛性反流病(NERD)中酸反流并不常見。聯(lián)合食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH(MII-pH)監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流的一種新技術(shù)，不僅可識(shí)別酸反流、弱酸反流、液體、氣體及混合反流，還可檢測(cè)食團(tuán)清除時(shí)間

5、及判定近端反流。本研究目的是應(yīng)用24hMII-pH監(jiān)測(cè)NERD患者的反流特點(diǎn)，探討食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD診斷的臨床意義及價(jià)值。
　　 研究方法:選取具有燒心、反酸≥3月、反流性疾病問卷(RDQ)≥12分者的患者入本研究。據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)排除Barrett's食管，食管良惡性腫瘤患者，食管靜脈曲張者，嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙性疾病，嚴(yán)重胃疾患（潰瘍，息肉，癌）及曾行胃及食管手術(shù)者，將患者分別入NERD組（內(nèi)鏡下無黏膜破損）與糜爛性反流病

6、(ERD)組。選擇同期的健康志愿者作為對(duì)照組。分別行24h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)。按照反流物的組成成分（液體、混合及氣體反流）及反流物的pH值（酸、弱酸及無酸反流）分別分析。
　　 結(jié)果:共有96例納入分析(46例NERD，29例ERD，21例健康對(duì)照)。NERD組與ERD組的DeMeester評(píng)分、反流癥狀指數(shù)均高于健康對(duì)照組(P=0.02，P=0.032)，但是兩組之間差異無顯著性（P=0.742，P=0.083）。N

7、ERD患者的混合反流和氣體反流多于ERD患者及健康對(duì)照組（69±33vs.51±27，15±6，P=0.032，66±30vs.15±24，11±6，P=0.043），女性明顯。但是與ERD患者的酸反流和弱酸反流差異無顯著性(48±36vs.40±27，9±4，P=0.043)(32±27vs.25±20，11±5，P=0.047)。以直立和仰臥位比較，則仰臥位下ERD患者的酸反流和弱酸反流較NERD組和健康對(duì)照組增加(P=0.046，

8、P=0.036)。NERD患者的食團(tuán)清除時(shí)間長(zhǎng)于ERD及健康對(duì)照組(p=0.038，P=0.016)。臥位近端反流在NERD組高于對(duì)照組(P=0.007)但是與ERD組無區(qū)別(P=0.087)。
　　 結(jié)論:NERD患者的胃食管反流事件比正常人明顯增多，與ERD患者相比NERD患者以混合反流及氣體反流多見，但是仰臥位下ERD患者的酸反流和弱酸反流增加，支持酸反流在食管黏膜損傷中的作用。食團(tuán)清除時(shí)間延長(zhǎng)并且有較多的近端反流，且以臥

9、位明顯。提示動(dòng)力異?？赡茉贜ERD的發(fā)病中起一定作用。
　　 第二部分：非糜爛性反流病患者食管黏膜病理學(xué)變化的研究
　　 研究目的:NERD雖然缺乏標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下的食管黏膜破損，但是已有上皮細(xì)胞間隙增大(dilatedintercellularspacesDIS)等微觀改變，同時(shí)放大內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下端有微小變化(minimalchange)。本研究目的是觀察NERD患者食管黏膜放大內(nèi)鏡下及組織學(xué)變化特點(diǎn)，探討NERD患者電鏡

10、下微觀結(jié)構(gòu)的改變，研究食管黏膜上皮微觀變化與反流的不同類型的關(guān)系，為NERD的診斷及治療提供依據(jù)。
　　 研究方法:NERD組與ERD組患者的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)同第一部分。應(yīng)用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的白光模式。觀察齒狀線形態(tài)，齒狀線上、下黏膜改變等。觀察結(jié)束后于齒狀線上方2cm處4個(gè)象限取活檢，分別行H-E染色及透射電鏡檢查。組織學(xué)觀察指標(biāo)包括①乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、乳頭延長(zhǎng);②基底層過度增生;③嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤;④黏膜

11、上皮細(xì)胞間隙增寬;⑤上皮細(xì)胞氣球樣膨脹。電鏡下觀察:以每份標(biāo)本10張透射電鏡照片上共100個(gè)細(xì)胞間隙寬度的平均值，作為細(xì)胞間隙的均值。
　　 結(jié)果:NERD患者在CLE白光模式下存在微小改變:齒狀線形態(tài)改變的發(fā)生率為75％，食管下端黏膜異常發(fā)生率為56.5％，齒狀線下黏膜改變的發(fā)生率為50％。NERD與ERD患者在光鏡及電鏡下均表現(xiàn)出鱗狀上皮細(xì)胞間隙增寬(DIS)均較對(duì)照組增寬（1.41±0.46μm，1.53±0.42μmVS

12、.0.90±0.20μm，P=0.005），而NERD組與ERD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.056，P=0.783），同時(shí)橋粒數(shù)目減少。ROC曲線顯示透射電鏡判定NERD細(xì)胞間隙的截?cái)嘀禐?.85μm(AUC下面積0.895，95％CI0.793-0.998)，檢測(cè)NERD的敏感性為64.7％，特異性為84.5％。NERD患者IPCLs延伸、擴(kuò)張，基底層過度增生、嗜酸細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤及黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬與健康對(duì)照組無區(qū)別，但是將I

13、PCLs延伸、擴(kuò)張、基底層過度增生、嗜酸細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤及黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬診斷聯(lián)合NERD的特異性為85％。食管黏膜基底細(xì)胞增生、IPCLs延伸及細(xì)胞間隙擴(kuò)大與酸反流有關(guān)，r值分別為0.803，0.796,0.782。
　　 結(jié)論:NERD患者食管下端黏膜放大內(nèi)鏡下存在齒狀線形態(tài)改變、黏膜出現(xiàn)紅斑、混濁不清和發(fā)脆等微小變化，與酸反流相關(guān)。鱗狀上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管攀延伸、基底層細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤等是N

14、ERD患者食管黏膜的主要組織學(xué)表現(xiàn)。
　　 第三部分：共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)非糜爛性反流病診斷的研究
　　 研究目的:共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)是近年發(fā)展起來的新型內(nèi)鏡技術(shù)，不僅可在體內(nèi)對(duì)內(nèi)鏡圖像進(jìn)行放大1000倍實(shí)時(shí)成像，而且可以觀察到黏膜上皮細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)等微觀改變，對(duì)間質(zhì)中微血管進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察。本研究擬用CLE觀察NERD患者食管下端粘膜，識(shí)別NERD食管上皮細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，了解CLE下鱗狀上皮細(xì)胞間隙及上皮內(nèi)乳

15、頭毛細(xì)血管(IPCLs)形態(tài)學(xué)特征，并結(jié)合組織病理學(xué)、透射電鏡檢查進(jìn)行驗(yàn)證，探討CLE診斷NERD的可行性和準(zhǔn)確性，并分析NERD患者CLE特征與反流類型的關(guān)系。
　　 研究方法:NERD組與ERD組患者的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)同第一部分，光鏡及電鏡檢查同第二部分。采用日本PentaxEC3870KCLE，在白光模式觀察結(jié)束后靜脈注射10％熒光素鈉、局部噴灑0.02％吖啶黃，自上而下逐層掃描。每一病人均按照象限部位檢查齒狀線上方2cm處

16、食管黏膜4個(gè)象限部位、及食管胃黏膜交界處，測(cè)量IPCLs數(shù)目、直徑及鱗狀上皮細(xì)胞間隙等，并與病理學(xué)資料相比較。
　　 研究結(jié)果:共有67例納入CLE檢查，其中NERD患者46例（平均48.9歲，男24例）及21例對(duì)照者（平均35歲，男14例）。NERD組IPCLs形態(tài)正常，IPCLs的數(shù)目、直徑均對(duì)于對(duì)照組（8.29±3.52vs.5.69±2.31,P=0.010）(19.48±3.13μmvs.15.87±2.21μm，P=

17、0.041)，對(duì)于鱗狀上皮細(xì)胞間隙，NERD組的平均值明顯大于對(duì)照組（3.40±0.82μmvs.1.90±0.53μm，P=0.042），ROC曲線顯示兩組間IPCLs數(shù)目的最佳工作點(diǎn)為6.0/FOV(AUC0.722，95％CI0.592-0.853)，IPCLs直徑的最佳工作點(diǎn)為17.20μm(AUC0.847，95％CI0.747-0.947)，細(xì)胞間隙的最佳工作點(diǎn)為2.40μm(AUC0.935，95％CI0.875-0.99

18、5)。IPCLs數(shù)目增多、擴(kuò)張與存在DIS診斷NERD的敏感性最高，為100％。酸反流與IPCLs數(shù)目增多(β=0.059，t=2.017，P=0.030)和IPCLs擴(kuò)張（β=0.047，t=2.236，P=0.045）有關(guān)。按照體位分析，則以臥位下明顯，酸反流與IPCLs數(shù)目增多和擴(kuò)張的β值、t值及P值分別為β=0.063，t=2.895，P=0.038和β=0.156，t=1.023，P=0.040。Bland-Altmanplo

19、t分析結(jié)果顯示CLE與TEM測(cè)得的細(xì)胞間隙數(shù)值有良好的一致性。
　　 結(jié)論:共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可清晰地觀察到食管黏膜IPCLs形態(tài)、管徑的變化及細(xì)胞間隙增寬，CLE在體測(cè)得的DIS與透射電鏡一致，CLE可以作為快速、方便診斷NERD微觀變化的實(shí)用工具。為非糜爛性反流病的診斷提供了新的有價(jià)值的檢查方法。
　　 研究意義：
　　 1.聯(lián)合食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流的一種新技術(shù)，不僅可識(shí)別酸反流、弱酸

20、反流、液體、氣體及混合反流，還可檢測(cè)食團(tuán)清除時(shí)間及判定有無近端反流。本研究首次應(yīng)用24h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH(MII-pH)監(jiān)測(cè)NERD患者的反流特點(diǎn)，探討食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD診斷的臨床意義及價(jià)值。首次發(fā)現(xiàn)NERD患者的混合反流和氣體反流高于反流性食管炎患者和對(duì)照者，女性患者更顯著。
　　 2.組織學(xué)診斷在非糜爛性反流病中的作用一致備受爭(zhēng)議，本研究分別應(yīng)用放大內(nèi)鏡、光鏡及電鏡對(duì)NERD的組織學(xué)進(jìn)行了研究，并分析其與不

21、同反流類型的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NERD患者存在食管黏膜微小改變，NERD的組織學(xué)改變與酸反流有關(guān)。
　　 3.本研究外應(yīng)用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)胃食管反流病患者進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，在國內(nèi)首次確定了在體內(nèi)診斷NERD的細(xì)胞間隙的截?cái)嘀?。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡作為實(shí)時(shí)模擬病理學(xué)診斷的新型工具，可清晰地觀察到食管黏膜細(xì)胞、亞細(xì)胞及間質(zhì)內(nèi)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管攀的形態(tài)及管徑、細(xì)胞間隙的變化，為共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在NERD中應(yīng)用開拓了新的方法，豐富了NERD