系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害患者的臨床及免疫病理學(xué)特點初探.pdf

1、背景:
　　 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)足一種可累及全身多種組織器官(包括肝臟)的疾病。一般認(rèn)為肝臟并非SLE主要累及的器官，但肝酶升高等肝臟損害表現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中較為常見。導(dǎo)致肝損害的原因繁多，除了SLE本身所致肝損害外，還包括藥物性肝損害(DILI)、合并肝炎病毒感染、酒精或合并其他自身免疫性肝病，臨床上有時難以鑒別，其預(yù)后也有很大的差別，因此早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷SLE患者的肝損害具有非常重要的意義。國內(nèi)外報道狼瘡性肝損

2、害的發(fā)病率從6.1％～24.5％不等。目前認(rèn)為狼瘡性肝損害主要表現(xiàn)為輕中度的肝細(xì)胞損害，病理學(xué)無特異性表現(xiàn)。狼瘡性肝損害的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要以排除診斷為主，但是復(fù)雜的肝損原因會使診斷出現(xiàn)困擾，嚴(yán)重時甚至延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。腎臟足SLE最常累及的器官，狼瘡腎病有其特征性的腎臟組織免疫病理學(xué)改變，如行免疫熒光檢查，可能發(fā)現(xiàn)多種免疫物質(zhì)的沉積，包括各型免疫球蛋白lgG、IgM、IgA及補體C3、Clq等沉積，形成“滿堂亮”現(xiàn)象，可以

3、資與其他類型腎病鑒別。狼瘡性肝損害患者的肝臟免疫病理學(xué)是否有特征性改變，其對狼瘡性肝損害的診斷、鑒別診斷有何意義，國內(nèi)外未見文獻報道。
　　 目的:
　　 1.分析狼瘡性肝損害患者的臨床、組織病理學(xué)和免疫病現(xiàn)學(xué)特點；
　　 2.探討狼瘡性肝損害患者肝臟組織病理學(xué)、免疫病理學(xué)改變與疾病的活動及藥物治療的關(guān)系；
　　 3.探討狼瘡性肝損害患者肝臟組織免疫病理學(xué)特點在狼瘡性肝損害的診斷和鑒別診斷中的意義。

4、>　　 方法:
　　 1.分析我院三年內(nèi)住院的SLE患者，收集其臨床癥狀、生化免疫學(xué)指標(biāo)、SLE-DAI2k評分，了解具中狼瘡性肝損害發(fā)生的比例、特點、臨床轉(zhuǎn)歸及與SLE病情活動的關(guān)系，比較狼瘡性肝損害患者在臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)等方面與無肝損害SLE患者的區(qū)別。
　　 2.通過組織病理學(xué)及直接免疫熒光法檢查，比較狼瘡性肝損害患者與自身免疫性肝病患者(AIH、PBC)、其他類型肝病患者(病毒性肝炎、藥物性肝損害等)肝臟組

5、織病理學(xué)改變及免疫熒光表現(xiàn)的各自特點及區(qū)別。
　　 結(jié)果:
　　 1.共回顧性調(diào)查了三年內(nèi)住院的SLE患者504例，其中有肝功能損害的108例，排查其他肝損原因后，狼瘡性肝損害患者47例。
　　 狼瘡性肝損害組的患者血液系統(tǒng)受累及的比率明顯高于肝功能正常組(40.4％vs21.7％)，肝損害患者的血白細(xì)胞(2.92×109/L vs5.48×109/L)、血小板計數(shù)(151×109/L vs190×109/L)、

6、血清補體3(C3)、補體4(C4)值(0.34g/LVs0.53g/L；0.06g/L Vs0.09g/L)均明顯低于肝功能正常組。(p值均小于0.05)。
　　 47例肝損害患者主要以轉(zhuǎn)氨酶升高為主，45名患者出現(xiàn)ALT升高，以輕中度升高為主，76.6％的患者ALT升高小于5倍正常值上限。
　　 根據(jù)SLE-DAI2k評分，將患者分為病情活動組和非活動組，可發(fā)現(xiàn)在活動組的患者中，提示病情活動的指標(biāo)，包括腎損害、關(guān)節(jié)痛、

7、神經(jīng)精神損害的陽性率、抗Ds-DNA抗體值均明顯高于非活動組，血白細(xì)胞計數(shù)、C3、C4值則明顯低于非活動組，而引人注意的足，活動組的患者中，其發(fā)生肝損害的比率也明顯高于非活動組(11.8％vs3.2％)，提示肝臟損害也可能為SLE病情活動的表現(xiàn)之一。
　　 2.共收集了狼瘡性肝損害患者7例，肝功能正常SLE患者1例；自身免疫性肝病患者7例(AIH1例、PBC6例)；其他類型肝病8例(乙肝4例、藥物性肝損害2例、隱源性肝損害2例)

8、，這些患者均行肝臟穿刺活檢獲取肝標(biāo)本，行病理學(xué)及直接免疫熒光法檢查。
　　 狼瘡性肝損害患者的肝臟組織學(xué)無特異性改變，包括肝細(xì)胞水腫、脂肪變性、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤等，有1例心者見假小葉形成。
　　 過半的狼瘡性肝損害患者(4/7)及多數(shù)自身免疫性肝病患者(6/7)肝臟組織內(nèi)山現(xiàn)了不同特點的抗體、補體等免疫物質(zhì)沉積；免疫熒光提示陽性的抗體，其相應(yīng)種類的血清免疫球蛋白值也升高。SLE組與自身免疫性肝病組相比較，最明顯的區(qū)別為

9、SLE組中熒光陽性的4名患者中有3名均出現(xiàn)了補體1q(Clq)沉積，而自身免疫性肝病組Clq陽性率則為0，Clq的陽性率在兩組中存在明顯差異(fisher's exact test：p=0.033)。
　　 結(jié)論:
　　 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性肝損害并不鮮見。
　　 2.多數(shù)狼瘡性肝損害患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的輕-中度升高，較少山現(xiàn)肝損害相關(guān)的臨床癥狀。
　　 3.病情活動期的SLE患者其狼瘡性肝損害發(fā)生率明顯高

10、于病情靜止期的SLE患者，提示肝損害也可能為SLE病情活動的表現(xiàn)之一。
　　 4.狼瘡性肝損害患者的肝臟病理學(xué)改變多無特異性，可表現(xiàn)為肝細(xì)胞水腫、脂肪變，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤等。
　　 5.狼瘡性肝損害患者、自身免疫性肝病患者肝臟內(nèi)均可山現(xiàn)多種抗體、補體等的沉積，抗體在肝臟內(nèi)的沉積往往意味著相應(yīng)種類的循環(huán)免疫球蛋白的增多。
　　 6.密集的Clq沉積可能是狼瘡性肝損害患者較為特征性的免疫病理學(xué)表現(xiàn)，為狼瘡性肝損害的