農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買策略研究——基于寧夏農(nóng)村的理論與實證研究.pdf

1、研究背景：
　　“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”被確立為中國新一輪醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包含公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù),是衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)層次和核心部分,其公平性、效率和質(zhì)量與居民的健康福利息息相關(guān),對衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效的優(yōu)化有著重要影響。
　　農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點,卻也是薄弱環(huán)節(jié)。長期以來,對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其重要載體——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的投入不足,更為嚴(yán)重的是,投入的資金難以得到有效利用。醫(yī)療衛(wèi)生

2、服務(wù)領(lǐng)域存在著廣泛的市場失靈和政府失靈,而資源配置不合理,服務(wù)需求不合理,激勵機(jī)制不合理則加重了問題的嚴(yán)重性,導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的低效率、低質(zhì)量和浪費,嚴(yán)重影響了政府及公共投入的有效性,也阻礙了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。因此在加大投入的同時,需要尋求更加有效的策略以加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公平可及性,保障服務(wù)供給的效率和質(zhì)量,以提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的績效,改善農(nóng)村居民的健康結(jié)果。
　　在我國,政府投入和基本醫(yī)療保障是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

3、及其所提供服務(wù)的主要補(bǔ)償渠道。公共資金投入衛(wèi)生服務(wù)主要有兩種途徑,一是政府利用一般性政府收入直接向自己下設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)提供者下?lián)茴A(yù)算;二是獨立的購買機(jī)構(gòu)或角色代表全體或特定群體向供方購買衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)前,國際衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革過程中出現(xiàn)了一個重要的趨勢:政府重新定位為決策者和監(jiān)督者,而衛(wèi)生服務(wù)的提供及管理形式從等級性的集權(quán)方式(上述第一種方式)向基于服務(wù)購買和提供相分離的模式(上述第二種方式)轉(zhuǎn)變。但是即使在第二種模式下,如果只是進(jìn)行被動的事

4、后付款而不采取具有戰(zhàn)略性的購買措施,仍然不能解決衛(wèi)生系統(tǒng)績效下的問題。因此,采用購買與提供職能分離的、且具有“戰(zhàn)略性”的服務(wù)購買模式被認(rèn)為是改善系統(tǒng)績效的重要政策工具,成為全世界普遍關(guān)注的研究和實踐命題。
　　醫(yī)改近期重點任務(wù)是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”,在醫(yī)改方案中體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買與提供分離的理念以及戰(zhàn)略性購買的基本構(gòu)想。然而,我國對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),尤其在農(nóng)村地區(qū)的購買實踐尚處試點起步階段,關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買的研究,也

5、主要停留在概念導(dǎo)入階段,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買體系現(xiàn)狀的認(rèn)識,購買策略的設(shè)計研究,以及購買策略實施及效果評價研究都十分有限。在新醫(yī)改背景下,從保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效目的出發(fā),加緊對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買體系的研究則十分必要,尤其對基礎(chǔ)薄弱、基層弱化的農(nóng)村地區(qū)來說,在供方競爭有限、能力和供給不足的情況下,研究如何利用政府投入和醫(yī)療保險基金,戰(zhàn)略性地發(fā)展服務(wù)購買策略,優(yōu)先購買哪些服務(wù),采取怎樣的具體購買機(jī)制,如何改變購買方對供方支

6、付方式的設(shè)定,才能最終實現(xiàn)資源的合理配置,對供方形成有效的激勵,從而提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率和質(zhì)量,顯得尤為重要。
　　研究目的：
　　本研究主要通過規(guī)范性研究理清衛(wèi)生服務(wù)購買體系中各方的利益關(guān)系和互動機(jī)制,形成服務(wù)購買策略研制和設(shè)計的基本思路框架,基于案例研究對理論進(jìn)行應(yīng)用,從農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效現(xiàn)況和主要問題著手,從服務(wù)購買角度進(jìn)行問題診斷和根源分析,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行戰(zhàn)略性服務(wù)購買策略的系統(tǒng)設(shè)計,特別是購買方對基層醫(yī)

7、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付策略的設(shè)計,并對購買策略改革干預(yù)實施情況進(jìn)行監(jiān)測和評價。
　　研究方法：
　　本文在研究過程中主要應(yīng)用了三個理論框架,即以政策循環(huán)理論指導(dǎo)研究的總體思路,從衛(wèi)生系統(tǒng)問題出發(fā),在政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件和社會價值的背景下,經(jīng)歷問題診斷、政策設(shè)計、政治決策、政策實施和政策評價的環(huán)路;以衛(wèi)生發(fā)展與改革理論框架指導(dǎo)分析影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效及中間指標(biāo)的問題根源,并與衛(wèi)生服務(wù)購買要素相結(jié)合構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

8、的購買策略研制思路;以結(jié)果鏈邏輯框架指導(dǎo)對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買策略,尤其是福利包調(diào)整和支付方式改革策略的實施和近期結(jié)果的監(jiān)測與評價。
　　運用案例研究法,實現(xiàn)基于現(xiàn)實的理論應(yīng)用,以既有代表性又有改革基礎(chǔ)的寧夏自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)為案例,加強(qiáng)研究的可借鑒性和示范意義。選取該區(qū)兩個縣(海原縣和鹽池縣),基于其衛(wèi)生系統(tǒng)基線情況、問題及根源,在理論指導(dǎo)下發(fā)展出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略性購買策略,特別是支付方式改革策略,并通過對照的設(shè)立,對購買策

9、略改革實施情況及效果進(jìn)行監(jiān)測和評價。
　　研究所需資料的調(diào)查方法包括:文獻(xiàn)回顧、入戶調(diào)查、機(jī)構(gòu)調(diào)查和定性訪談。經(jīng)文獻(xiàn)回顧掌握國內(nèi)外衛(wèi)生服務(wù)購買理論與實踐進(jìn)展及調(diào)查地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)績效干預(yù)前后情況;于2009年2月份別進(jìn)行入戶調(diào)查和機(jī)構(gòu)調(diào)查,以了解寧夏農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求和利用及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員及業(yè)務(wù)開展基線情況;基于關(guān)鍵知情人和焦點組等定性訪談獲知寧夏農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀,問題及原因,各利益相關(guān)方的利益訴求,及購買策

10、略實施后其行為變化、利益得失和主觀看法與評價。
　　此外,文中還運用PETS分析法對支付方式改革設(shè)計進(jìn)行可行性分析,運用倍差法(Difference-in-difference)對購買策略改革的效果進(jìn)行初步評價。
　　研究結(jié)果：
　　1.對戰(zhàn)略性購買理論和實踐經(jīng)驗的總結(jié):戰(zhàn)略性購買以改善衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效為目標(biāo),強(qiáng)調(diào)滿足公眾的健康需要,追求服務(wù)的成本效果,注重供方激勵機(jī)制的重塑,提倡競爭機(jī)制的運用和政府的宏觀監(jiān)管,以此在

11、購買前戰(zhàn)略性地做出“購買什么,如何購買,向誰購買”的決策并加以實施。在戰(zhàn)略性購買體系中至少存在四個角色定位及三個委托代理關(guān)系,即需方委托購買方實現(xiàn)自身需要,政府委托購買方合理配置資源,購買方委托供方提供適宜服務(wù),這些關(guān)系需要依靠相關(guān)手段和機(jī)制維系,使得代理方按照委托方的需要和目標(biāo)做出行為。
　　2.將購買理論與衛(wèi)生系統(tǒng)模型相結(jié)合,形成服務(wù)購買策略研制思路:戰(zhàn)略性衛(wèi)生服務(wù)購買策略包括從購買方角度提出的“購買什么、如何購買、向誰購買”

12、的核心策略,主要涉及購買方與供方之間的關(guān)系;以及從整個衛(wèi)生系統(tǒng)角度提出的針對組織和制度環(huán)境,作用于購買方、需方、供方組織以及購買方與需方、購買方與政府之間的關(guān)系,以確保戰(zhàn)略性購買核心策略得以實施的支持保障策略。利用衛(wèi)生發(fā)展與改革理論框架可以建立起購買策略與衛(wèi)生系統(tǒng)績效的聯(lián)系,并系統(tǒng)地尋找戰(zhàn)略性購買策略,運用此框架中的籌資、支付和組織閥門的相關(guān)政策工具構(gòu)建購買核心策略,在組織、規(guī)制、行為閥門的相關(guān)政策工具基礎(chǔ)上形成購買支持保障策略。

13、>　　3.應(yīng)用理論結(jié)合實證分析農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生績效問題及根源:居民健康需要的重點在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療,但實證數(shù)據(jù)顯示基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性差、效率低下、質(zhì)量不佳,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是村衛(wèi)生室能力薄弱、供給不足。服務(wù)購買與服務(wù)提供功能的分離己存在于這些體系中,但處于被動購買狀態(tài),購買策略不具戰(zhàn)略性。目前的問題主要由購買核心策略的組合不當(dāng)引起,即購買內(nèi)容、購買方式和購買對象不恰當(dāng),問題根源是購買方對需方代表性不足、購買方對供方調(diào)控機(jī)制薄弱

14、以及政府在服務(wù)購買過程中監(jiān)管有限,即購買體系和機(jī)制的不健全不完善。
　　4.根據(jù)購買策略研制思路,對農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買策略進(jìn)行改進(jìn)設(shè)計細(xì)化:從購買方(地方政府、衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合機(jī)構(gòu))角度設(shè)計了一系列購買核心策略,包括:整合公共衛(wèi)生和新農(nóng)合基本醫(yī)療籌資、調(diào)整福利包范圍和報銷比例的籌資策略,改變支付方式、提高供方收入、支付與績效掛鉤的支付策略,并在支付策略基礎(chǔ)上發(fā)展了鄉(xiāng)村一體化和引入競爭機(jī)制的組織策略。從系統(tǒng)角度,提出由政府

15、加以實施或監(jiān)管的明確鄉(xiāng)村兩級定位、建立居民監(jiān)管問責(zé)機(jī)制、開展群眾健康教育、提高供方專業(yè)及管理能力等購買支持保障策略。
　　5.對購買體系核心機(jī)制支付方式及實施方案進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計:以鄉(xiāng)村整體為支付對象,采用復(fù)合型支付方式以權(quán)衡農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多重目標(biāo),以人頭費預(yù)付公共衛(wèi)生服務(wù)及基本醫(yī)療門診服務(wù),引導(dǎo)供方節(jié)約服務(wù)成本,實現(xiàn)效率目標(biāo);按項目支付村醫(yī)門診服務(wù)的診療費和出診費,促進(jìn)村醫(yī)提供更多服務(wù),增強(qiáng)服務(wù)可及性;同時按績效支付預(yù)算的30

16、％,以提高供方服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)設(shè)計,上述支付方式下經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的設(shè)置可衍生出“鄉(xiāng)村一體化”、“競爭機(jī)制”等組織變革,進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)資源的配置。此外,本文在構(gòu)建支付方式中的激勵因素作用機(jī)制模型基礎(chǔ)上,提出支付方式必須與其他規(guī)制、管理手段相互協(xié)同和促進(jìn),應(yīng)當(dāng)建立管理信息系統(tǒng)、制定診療規(guī)范及制度、制定監(jiān)測評價系統(tǒng)并加強(qiáng)供方內(nèi)部管理。
　　6.運用結(jié)果鏈邏輯框架對購買策略改革干預(yù)的監(jiān)測評價:所設(shè)計的購買策略已在寧夏自治區(qū)兩個試點縣啟動實施,

17、第一階段聚焦于福利包的調(diào)整和支付制度的改革。雖然項目還在試點初期,尚缺乏有關(guān)干預(yù)措施效果及影響的明確證據(jù),但基于實證,各項試點工作在穩(wěn)步推進(jìn)中,各方反應(yīng)基本良好,預(yù)期行為改變發(fā)生?；鶎娱T診服務(wù)利用大幅上升,兩試點縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年新農(nóng)臺門診量分別是2009年同期2.5倍和4.0倍,且試點縣鄉(xiāng)、村兩級人均就診次數(shù)增加量分別高于對照縣;資源利用效率有所提升,兩試點縣新農(nóng)合住院率下降,新農(nóng)合門診就診率則分別從年人均0.99次和0.41次

18、上升至2.61次和1.43次,試點縣內(nèi)由新農(nóng)合支付的鄉(xiāng)村兩級門診服務(wù)中,超過或接近一半發(fā)生在村一級,基本醫(yī)療服務(wù)下沉效果顯著,鄉(xiāng)村兩級機(jī)構(gòu)次均門診費用呈下降趨勢,且實施支付制度干預(yù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用較對照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降得多;項目進(jìn)展總體趨向與設(shè)計相符。
　　政策建議：
　　1.在農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)公共資金投入時,以系統(tǒng)整體績效改善為目標(biāo),逐步引入“戰(zhàn)略性購買”的理念和策略。即將衛(wèi)生服務(wù)的購買功能與提供功能適度分離,實

19、施以公眾需要為基礎(chǔ)、成本效益理念、競爭理念、契約理念、績效評估為核心的目標(biāo)型管理,科學(xué)發(fā)展“購買什么、怎么購買、向誰購買”的購買核心策略以及作用于組織、制度,確保核心策略順利實施的購買支持保障策略。
　　2.重視居民預(yù)防保健和常見病、多發(fā)病及慢性病診治的需要,基于此類服務(wù)的成本效果特點,調(diào)整農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生福利包,即購買保障的范圍和水平,從以前關(guān)注重大疾病/住院服務(wù)向公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行戰(zhàn)略性調(diào)整,提高新農(nóng)合門診服務(wù),尤其是基

20、層機(jī)構(gòu)報銷比,用經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制調(diào)控需方的需求和服務(wù)利用行為。
　　3.整合公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)籌資?，F(xiàn)階段可將政府下?lián)艿墓残l(wèi)生經(jīng)費與新農(nóng)合補(bǔ)助及居民繳付的參合資金進(jìn)行整合,從中劃撥出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,并在對供方進(jìn)行支付時,與公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的整體績效掛鉤,以此實現(xiàn)資金整合的效果,提高購買方對供方的調(diào)控力,加強(qiáng)資金的使用效率。
　　4.為平衡衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性、效率、質(zhì)量等目標(biāo),建議采用復(fù)合型支付方式。對基

21、本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),改革原有單純按項目付費機(jī)制,采用按人頭付費、按項目付費、按績效支付的協(xié)同方式,以促使供方在服務(wù)量、效率和質(zhì)量方面的同步提升。
　　5.建議通過適當(dāng)?shù)男匠辍⒑侠淼穆毮芏ㄎ?、診療規(guī)范以及強(qiáng)化培訓(xùn),引導(dǎo)并保障供方人員的保留和生產(chǎn)力的提高,向衛(wèi)生專業(yè)人員提供適當(dāng)?shù)募钜越鉀Q西部農(nóng)村村級衛(wèi)生人員不足、生產(chǎn)力低下的問題。
　　6.通過經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的設(shè)計,給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室收入的考核分配權(quán)和結(jié)余留用權(quán),強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生院對村

22、衛(wèi)生室績效的連帶責(zé)任,并與衛(wèi)生院的績效收入掛鉤,以調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性,落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理,推進(jìn)“鄉(xiāng)村一體化”,從而優(yōu)化鄉(xiāng)村資源配置,規(guī)范服務(wù)行為,提高村醫(yī)服務(wù)能力,實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的下沉以及效率的提升。
　　7.在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買過程中,建立需方參與機(jī)制?？梢酝ㄟ^建立居民管理小組、監(jiān)管理事會等形式,充分發(fā)揮居民在購買決策、績效考核、監(jiān)督管理等方面的話語權(quán),強(qiáng)化購買方對需方的代表性。同時加強(qiáng)對居民的健康教育,幫助居民

23、正確表達(dá)其健康需要。
　　8.中央和上級政府對地方政府及購買機(jī)構(gòu)下放購買決策權(quán)和行動權(quán),以增強(qiáng)購買方對需方的反應(yīng)性。地方政府及購買機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)自身對衛(wèi)生服務(wù)購買的進(jìn)一步理解、信息收集和分析、與供方談判協(xié)商、對供方績效監(jiān)測評價等能力以及公信力的建設(shè)。
　　9.基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供與保障,必須堅持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的原則,強(qiáng)調(diào)政府在服務(wù)購買中的監(jiān)管。中央政府和省級政府以戰(zhàn)略性購買政策方向和法規(guī)框架的確立,信息收集和利用,

24、各方利益的平衡為主要干預(yù)與規(guī)制范疇,需要特別加強(qiáng)對地方購買機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和考核;同時作為公立機(jī)構(gòu)所有者,在目前階段還要通過“補(bǔ)供方”形式加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源的投入,加強(qiáng)供方的能力建設(shè)。
　　10.戰(zhàn)略性服務(wù)購買的每個環(huán)節(jié)都離不開對供方日常衛(wèi)生服務(wù)信息的收集和處理,信息的需求量以及處理方式己完全不同于傳統(tǒng)的被動性購買方式下對信息的要求,因此必須加強(qiáng)管理信息系統(tǒng)的投入和建設(shè)。此外,還必須通過明確供方定位、制定診療規(guī)范、

25、提高供方能力和自主性、加強(qiáng)供方的職業(yè)道德教育、對患者實施健康教育等一系列作用于供需雙方的管理和規(guī)范等支持保障策略,來促成購買核心策略的實施,并放大服務(wù)購買的效應(yīng)。
　　11.對本研究所涉及的相關(guān)購買策略進(jìn)行嚴(yán)格而全面的監(jiān)測和評估,其他衛(wèi)生服務(wù)購買干預(yù)項目亦如此。
　　研究總結(jié)：
　　本文引入衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略性購買理念,在對購買相關(guān)理論實踐總結(jié)基礎(chǔ)上,與衛(wèi)生系統(tǒng)模型結(jié)合提出戰(zhàn)略性購買策略的研制思路,并通過案例在現(xiàn)實中對理論進(jìn)