政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式研究——基于河南宜陽縣的理論與實(shí)證研究.pdf

1、研究目的:本研究以河南省宜陽縣試行單病種限價(jià)管理的探索為背景，在充分借鑒新公共管理理論、利益相關(guān)者理論、戰(zhàn)略性購(gòu)買理論、機(jī)制設(shè)計(jì)理論和大數(shù)定理等理論研究成果的基礎(chǔ)上，從宏觀、中觀和微觀層面構(gòu)建了政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的理論模型，明確了各利益相關(guān)方的職責(zé)關(guān)系，確定了核心的購(gòu)買機(jī)制和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，并通過實(shí)踐驗(yàn)證對(duì)理論模型及運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，旨在為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┱?gòu)買提供理論指導(dǎo)和策略支持，并可為進(jìn)一步開展政府購(gòu)買健康提供理論借鑒和經(jīng)

2、驗(yàn)參考。
　　研究方法:1、文獻(xiàn)研究法。借助于華中科技大學(xué)圖書館中英文電子文庫、Pubmed、Medline等數(shù)據(jù)庫，檢索了2000年到2013年期間相關(guān)中英文學(xué)術(shù)論文600余篇，通過綜合運(yùn)用歸納、整理等方法，為設(shè)計(jì)政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式及運(yùn)行機(jī)制提供理論借鑒和參考。
　　2、專家咨詢法。邀請(qǐng)衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理和醫(yī)療保障等領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者4名以及宜陽縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦、縣人民醫(yī)院等主要領(lǐng)導(dǎo)5名組成專家小組，對(duì)本研究確定的理論框架

3、、運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行咨詢討論。
　　3、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法。關(guān)鍵知情人訪談：選擇宜陽縣衛(wèi)生局、縣農(nóng)合辦、縣人力資源和社會(huì)保障局和縣人民醫(yī)院等相關(guān)機(jī)構(gòu)參與改革的主要領(lǐng)導(dǎo)等共12人進(jìn)行了深度訪談；選擇不同臨床科室近期出院的患者共14人進(jìn)行訪談。機(jī)構(gòu)調(diào)查：設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)調(diào)查表，對(duì)宜陽縣人民醫(yī)院對(duì)改革前后有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集。問卷調(diào)查：選擇不同臨床科室隨機(jī)抽取醫(yī)生和護(hù)士各15人，共30人進(jìn)行問卷調(diào)查。
　　4、比較研究法。通

4、過收集宜陽縣人民醫(yī)院2010年11月-2013年10月3年期間月度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，按照設(shè)計(jì)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行縱向和橫向比較分析，為評(píng)估、優(yōu)化本研究設(shè)計(jì)的政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式提供數(shù)據(jù)支撐。
　　5、數(shù)據(jù)處理與分析方法。
　　資料的收集與整理嚴(yán)格按照實(shí)事求是的原則進(jìn)行，特別是現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，爭(zhēng)取收集到第一手真實(shí)、完整的資料。機(jī)構(gòu)、問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)通過Epidata3.2雙機(jī)錄入以保證質(zhì)量。定量資料采用Excel2010進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)，以分

5、析宜陽縣政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)定量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況。
　　定性資料的分析主要通過分類法、歸納法和衛(wèi)生政策分析法等對(duì)各利益相關(guān)方對(duì)改革的評(píng)價(jià)、認(rèn)知度和滿意度等進(jìn)行分析。
　　研究結(jié)果:1、構(gòu)建了政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的理論模型。基于結(jié)果導(dǎo)向，分別從宏觀、中觀和微觀層面構(gòu)建了包括責(zé)任體系、購(gòu)買機(jī)制和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制的理論模型。
　　2、構(gòu)建了以責(zé)任體系、購(gòu)買機(jī)制和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制為核心的政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式。責(zé)任體系

6、主要以明確政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者各相關(guān)方職責(zé)關(guān)系為主；購(gòu)買機(jī)制主要包括質(zhì)量保障機(jī)制、價(jià)格談判機(jī)制、績(jī)效支付機(jī)制、綜合監(jiān)管機(jī)制和信息管理機(jī)制等；監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制設(shè)計(jì)出包括4大類15個(gè)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　3、設(shè)計(jì)了按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”的新思路。將一個(gè)病種分 A組、B組和C組三套臨床路徑進(jìn)行管理，解決了傳統(tǒng)臨床路徑管理中存在的納入率低和退出率高的問題，確保了單個(gè)病種下的全覆蓋。實(shí)現(xiàn)了對(duì)政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)理論

7、模型及運(yùn)行機(jī)制的改進(jìn)優(yōu)化。
　　4、研究提出了政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式的有效實(shí)施策略。主要包括全面質(zhì)量管理策略、績(jī)效合同管理策略、分組分類支付策略、價(jià)格協(xié)商談判策略、綜合監(jiān)督管理策略以及其他技術(shù)支撐策略等，確保了模式及運(yùn)行機(jī)制的有效實(shí)施。
　　5、通過試點(diǎn)推廣，到2013年10月，宜陽縣人民醫(yī)院納入臨床路徑管理病種已達(dá)到188種，納入管理患者占同期出院患者比例和費(fèi)用占比均已達(dá)到70％左右，單個(gè)病種的納入率達(dá)到100％，全院納

8、入臨床路徑A組、B組、C組管理的患者控制比例基本維持在70％、20％和10％的平均水平；臨床路徑執(zhí)行符合度達(dá)85％以上，平均住院天數(shù)有所下降，藥占比和抗生素使用率分別下降16和13個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到32％和10％的平均水平，納入管理患者住院治愈率達(dá)到98％以上；住院患者次均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)得到控制，費(fèi)用結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者和政府等利益相關(guān)方滿意度逐步提高；納入管理患者實(shí)際住院補(bǔ)償比達(dá)到70％左右，明顯高于全省

9、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的平均補(bǔ)償水平。
　　研究結(jié)論:實(shí)證研究證明，本研究設(shè)計(jì)的政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)提供模式符合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和方向，改革探索的效果比較明顯，明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)其他相關(guān)改革。尤其是基于傳統(tǒng)臨床路徑管理提出的按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”等新的管理理念和措施，極大地提高了臨床路徑的規(guī)范化管理水平和效率。該研究探索形成的政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的管理模式可為政府購(gòu)買健康提供理論基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)借鑒。
　　創(chuàng)新與不足:本

10、研究的創(chuàng)新之處主要體現(xiàn)在：
　　1、設(shè)計(jì)了政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)模式的理論模型和運(yùn)行機(jī)制。
　　2、基于全面質(zhì)量管理的理念，提出了按病種臨床路徑“分組管理、分類支付”的管理思路。
　　3、提出了“同業(yè)監(jiān)管、第三方評(píng)價(jià)、行政問責(zé)、需方評(píng)價(jià)和計(jì)算機(jī)監(jiān)管”等綜合監(jiān)管策略。
　　本研究的不足或可改進(jìn)之處在于：
　　1、單病種成本測(cè)算方法有待改進(jìn)。在成本測(cè)算方面仍然以“尊重現(xiàn)狀”為基礎(chǔ)，還沒有從根本上矯正費(fèi)用結(jié)構(gòu)和費(fèi)用

11、水平存在的問題。在任何價(jià)格制定中，成本是基礎(chǔ)，因此，在未來的研究和實(shí)踐探索過程中還需要進(jìn)一步改進(jìn)成本測(cè)算方法。
　　2、臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化程度有待提高，以便在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。目前本研究中的路徑制定辦法和價(jià)格制定照顧到了本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，對(duì)于啟動(dòng)和推進(jìn)政府購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)改革有幫助作用。但是，這種做法也帶來了各地間同病種不同路徑、同病種不同價(jià)格的問題，反映了在路徑制定或者價(jià)格制定過程中的標(biāo)準(zhǔn)化問題。
　　3、本研究的分