股神經(jīng)阻滯對全麻下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期認(rèn)知功能的影響.pdf

1、研究背景:
　　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病變最有效的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛劇烈且患者多為老年，因腰椎退行性病變較多及圍術(shù)期抗凝藥物的常規(guī)使用，全身麻醉已成為重要選擇之一。術(shù)后的劇烈疼痛嚴(yán)重影響著患者的功能鍛煉和康復(fù)效果，因此TKA術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛對患者最終關(guān)節(jié)運(yùn)動動能的恢復(fù)尤為重要。國內(nèi)外大量臨床研究顯示不論是單次還是連續(xù)股神經(jīng)阻滯股神經(jīng)阻滯都能有效改善TKA患

2、者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、降低圍術(shù)期阿片類藥物用量、加快患者術(shù)后功能鍛煉和恢復(fù)、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率等，由于操作簡便、安全性較高等特點(diǎn)，在TKA患者中應(yīng)用廣泛。但是臨床上實(shí)施股神經(jīng)阻滯的時間并不一致，術(shù)前或術(shù)后都有。術(shù)前和術(shù)后不同時間的股神經(jīng)阻滯對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果有無影響；如果在術(shù)前應(yīng)用股神經(jīng)阻滯，對TKA患者是否具有超前鎮(zhèn)痛作用，目前尚不明確。
　　研究指出骨科手術(shù)、術(shù)后疼痛和年齡>60歲都是術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-oper

3、ative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生的危險因素之一，因此預(yù)防和減少全麻下TKA老年患者POCD的發(fā)生十分必要。炎性反應(yīng)可能是POCD發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早年曾有學(xué)者提出外周神經(jīng)阻滯技術(shù)可能給炎性反應(yīng)的治療帶來新的希望，動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)阻滯能更好的改善術(shù)后疼痛和炎性反應(yīng)。股神經(jīng)阻滯能否通過改善全麻下TKA老年的術(shù)后疼痛和炎性反應(yīng)從而對術(shù)后早期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，尚不明確。
　　研究目的:<

4、br>　　通過手術(shù)前后不同時間的股神經(jīng)阻滯對全麻下TKA老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，擬探討股神經(jīng)阻滯是否具有超前鎮(zhèn)痛作用；通過比較股神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者早期POCD發(fā)生率的影響，擬探討股神經(jīng)阻滯是否能改善全麻下TKA老年患者早期POCD的發(fā)生率；通過比較股神經(jīng)阻滯及對照組對全麻下TKA老年患者術(shù)后早期炎性反應(yīng)和神經(jīng)損傷的影響，擬探討股神經(jīng)阻滯影響全麻下TKA老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的可能機(jī)制，為TKA老年

5、患者的疼痛管理和POCD預(yù)防提供新的思路。
　　研究方法:
　　1.采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為3組：對照組（Ⅰ組）不實(shí)施股神經(jīng)阻滯；術(shù)前股神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組）于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯；術(shù)后股神經(jīng)阻滯（Ⅲ組）于手術(shù)結(jié)束即刻行超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯。術(shù)后三組患者均行PCIA鎮(zhèn)痛。分別記錄兩組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h、72h時靜息狀態(tài)VAS評分與術(shù)后12h、24h、48h、72h時運(yùn)動狀態(tài)VAS評分，及

6、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼用量、PCIA的有效按壓次數(shù)（D1）和實(shí)際按壓次數(shù)（D2），并計(jì)算D1/D2；記錄術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。
　　2.采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為3組：對照組（Ⅰ組）、股神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組）和閉孔神經(jīng)阻滯組（Ⅲ組）。Ⅱ和Ⅲ組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前行患側(cè)股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯，空白對照組不實(shí)施股神經(jīng)阻滯。分別記錄兩組患者術(shù)中的麻醉時間、麻醉藥用量、手術(shù)時間及出血量；并記錄入室、開始手術(shù)及隨后每30min患

7、者的MAP及HR至手術(shù)結(jié)束；記錄每組患者術(shù)中血管活性藥使用率；分別測試3組患者在術(shù)前1d和術(shù)后3、7d的MMSE評分并計(jì)算術(shù)后3、7d的POCD發(fā)生率。
　　3.采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組：對照組（Ⅰ組）和股神經(jīng)阻滯組（Ⅱ組）。Ⅱ組于麻醉誘導(dǎo)前行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。所有患者分別于麻醉開始前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后2h時抽取動脈血樣1ml行血?dú)夥治鲇涗汸H值、lac值及血糖值；分別于術(shù)前1d(T0)、術(shù)后2h(T1)、術(shù)后6h(T2)、術(shù)

8、后12h(T3)、術(shù)后1d(T4)時采集外周靜脈血5ml，由經(jīng)過培訓(xùn)且不參與麻醉的同一測試者采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿TNF-α和IL-6水平；并于分別于術(shù)前1d(T0)、術(shù)后1d(T4)、術(shù)后3d(T5)和術(shù)后7d(T6)時采集外周靜脈血5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Aβ和Tau蛋白濃度。
　　研究結(jié)果:
　　1．與對照組比較，術(shù)前股神經(jīng)阻滯組和術(shù)后股神經(jīng)阻滯組術(shù)后2h、6h、12h靜息狀態(tài)VAS評分與術(shù)后12h運(yùn)動狀

9、態(tài)VAS評分降低、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的舒芬太尼用量減少、D1/ D2升高、惡心嘔吐的發(fā)生率也降低（P<0.05）；但術(shù)前股神經(jīng)阻滯組和術(shù)后股神經(jīng)阻滯組兩組間比較，術(shù)后不同時點(diǎn)的靜息和運(yùn)動狀態(tài)VAS評分、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的舒芬太尼用量及不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　2．與對照組比較，股神經(jīng)阻滯組患者麻醉時間、手術(shù)時間、出血量及術(shù)中丙泊酚的總用量差異無顯著性（P>0.05），但術(shù)中瑞芬太尼的總用量顯

10、著減少（P<0.05），而閉孔神經(jīng)阻滯組的麻醉時間、手術(shù)時間、出血量及術(shù)中麻醉藥總用量差異無顯著性（P>0.05）；三組患者從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束各時間點(diǎn)的MAP、HR的動態(tài)變化及術(shù)中血管活性藥物使用率比較差異無顯著性（P>0.05）；術(shù)后3d時，與空白對照組比較，股神經(jīng)阻滯組的MMSE評分顯著增高，POCD的發(fā)生率顯著降低，而閉孔神經(jīng)阻滯組的MMSE評分和POCD發(fā)生率差異無顯著性（P>0.05）；術(shù)后7d時，三組的 MMSE評分和 P

11、OCD發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05）。
　　3．與對照組比較，股神經(jīng)阻滯組患者在手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2h的血糖值顯著降低（P<0.05），而兩組患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后2h的血?dú)夥治鲋蠵H值及l(fā)ac值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前T0時刻比較，術(shù)后T1、T2、T3和T4時刻兩組患者的血漿 TNF-α和 IL-6水平均顯著升高（P<0.05）；與Ⅰ組比較，術(shù)前T0時刻兩組患者血漿TNF-α和IL-6水平差異無顯著性，

12、但Ⅱ組患者在術(shù)后的T1、T2、T3和T4時刻血漿TNF-α和IL-6水平顯著降低（P<0.05）；兩組患者在術(shù)后T4和T5時刻血漿Aβ和Tau蛋白水平與術(shù)前T0時刻比較顯著升高（P<0.05），但Ⅱ組患者在 T4和 T5時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平與Ⅰ組比較顯著降低（P<0.05），而兩組患者在 T6時刻血漿的 Aβ和 Tau蛋白水平差異無顯著性（P>0.05）。
　　研究結(jié)論:
　　1.股神經(jīng)阻滯能改善全麻下TKA老