SPECT-CT骨顯像評價鼻咽癌顱底骨侵犯.pdf

1、研究背景 雖然鼻咽癌(NPC)在全世界惡性腫瘤中少見，僅占0.3﹪～2.0﹪，但在東南亞，尤其是中國南方每年發(fā)病率約為25～50/100 000，移居至此的居民也成為高危人群，其死亡率居男性惡性腫瘤的第3位，居全世界惡性腫瘤死亡率的第7位。NPC惡性程度高，往往在疾病的早期就有臨近組織浸潤，其中顱底骨侵犯(SBBI)發(fā)生率較高。而顱底侵犯是影響臨床分期、放療或化療設計和判斷預后的重要影響因素之一。如果一旦發(fā)現(xiàn)顱底骨異常一般將NP

2、C化分為T3-T4期，增加放療照射劑量或加以化療藥物，否則，會因治療不徹底、及時易導致局部復發(fā)和遠處轉移而嚴重影響預后。因此，準確判斷NPC是否侵犯顱底骨，有著重要的臨床意義，將會提高腫瘤的局部控制率和患者的生存率。 然而，因為顱底骨解剖結構復雜、位置較深難以行組織活檢以確診局部骨組織是否侵犯，且對于放療后的患者也不適行病理檢查。目前，主要依靠影像學診斷確定腫瘤侵犯范圍，對NPC進行病理定位、分期診斷，尤其是判斷是否有顱底骨質侵

3、犯，對于治療方案的選擇和患者的預后有很大的不同。由于MRI具有軟組織對比度高、多方位成像和對腫瘤組織取代正常骨髓的信號改變比較敏感且脂肪抑制成像更明顯等優(yōu)點，MRI在NPC中的得到廣泛應用，發(fā)現(xiàn)顱底侵犯率12.5﹪～56.0﹪。目前，普遍認為MRI診斷NPC顱底骨侵犯較CT為優(yōu)，已成為臨床的主要檢測手段。然而，如果僅出現(xiàn)腫瘤周圍的較小顱底骨皮質浸潤時，MRI很難顯示其信號的改變，因為骨皮質較薄且與軟組織鄰近，信號強度相近，因此有一定的假

4、陰性；另外，MRI也有一定的假陽性，顱底骨出現(xiàn)信號異常時不能排除因鄰近原發(fā)腫瘤引起的炎癥性反應所引起。<'99m>Tc-MDP(<'99m>锝標記的亞甲基二膦酸鹽)骨顯像，已成為公認的骨轉移瘤診斷的首選方法，不但靈敏度高，而且可一次性全身顯像，具有重要價值。但對于NPC局部顱底侵犯價值的研究不多。目前，在臨床上，全身骨平面顯像(WBI)圖上常發(fā)現(xiàn)近鼻咽部骨顯像劑的濃集，呈團塊狀、結節(jié)狀、點狀、條索狀等形態(tài)，很難明確屬于原發(fā)腫瘤的攝取、局

5、限性的炎癥、壞死或腫瘤侵犯到局部顱底骨等原因，因此，有必要尋找一種有效方法來解決這一臨床難題。骨顯像是一種功能性、代謝性顯像，敏感性高，能早期發(fā)現(xiàn)骨代謝異常。頭顱骨斷層顯像(頭顱SPECT)能較精確地分辯平面骨顯像不能明確顯示的濃集部位，且同機CT屬于第二代螺旋CT能較清晰顯示顱底結構，如同機融合將能更準確地定性、定位診斷，與MRI影像聯(lián)合研究，有助于進一步減少假陽性率、假陰性率和進行有選擇性的隨訪。 研究目的 本研究探

6、討頭顱骨斷層顯像與同機CT掃描(即頭顱SPECT/CT)的融合顯像在NPC顱底骨侵犯診斷中的作用，判斷鼻咽部濃集屬于惡性病變還是良性病變可能性大；探討鼻咽部濃集檢出率與某些因素的相關性，為臨床隨訪提供參考依據(jù)，并為其它惡性腫瘤尤其是頭頸部癌是否顱底骨侵犯提供參考依據(jù)；并初步探討同機CT在判斷NPC顱底骨侵犯中的作用資料與方法1、病人資料收集我院2006年12月——2007年5月被病理證實為鼻咽癌的患者44例(頸椎轉移者除外，低分化鱗癌3

7、8例，未分化癌6例)，臨床主要表現(xiàn)為：頸部包塊、鼻塞、耳鳴、聽力下降、發(fā)音障礙、回吸涕血、頭痛(14例)、面麻、視蒙等。初診患者30例，男21例，女9例，平均年齡40歲(16～75歲)；經(jīng)放療(常規(guī)于面頸聯(lián)合+頸前切線行根治性放療70～75Gy)或輔助化療(PF方案或TP方案)后患者14例，男11例，女3例，平均年齡42歲(20～75歲)。將患者按MRI為標準分為顱底侵犯組24例和未侵犯組20例。選取10例無全身骨轉移、無顱底骨侵犯、無

8、頭痛的來我科行全身骨顯像的非NPC患者作為參考組(目的是了解正常頭顱骨斷層顯像表現(xiàn))。 2、顯像劑、劑量及顯像儀器新鮮配制的<'99m>Tc-MDP，劑量為740～1110MBq，標記率>95﹪；美國GE公司的Millennium VG Hawkeye雙探頭可變角SPECT，配備低能高分辯平行孔型準直器和后臺融合處理軟件。 3、顯像方法 經(jīng)肘靜脈注射顯像劑后3～6小時，病人仰臥位檢查床上，行全身前后正位骨顯像及頭

9、顱SPECT/CT顯像(保持體位不變)，常規(guī)鼻咽MR增強掃描與骨顯像時間不超過一周。 4、影像處理及半定量分析將SPECT與CT圖像經(jīng)OSEM法分別進行重建成三維圖像。斷層顯像圖上(矢狀面)，在顱底異常濃集度最高的某一層面，于最高計數(shù)區(qū)域(L)與高位頸椎椎體(C1～C3)(S)處各畫相同大小的感興熱區(qū)(ROI)，估測L/S比值。將目測法與半定量分析法結合考慮，分為三個等級：0級即L/S小于1；1級即L/S=1，2級L/S>1。

10、 5、診斷標準 參考Chan Kw報道的診斷標準<'[61]>，根據(jù)半定量L/S值，將本文的診斷標準定為如下。 0級與1級：考慮顱底骨未受侵犯和輕微的骨膜反應： 2級：考慮顱底侵犯。 6、統(tǒng)計處理 將MRI與SPECT/CT、SPECT及WBI顯像方法的診斷效能的比較分別進行McNemarX<'2>檢驗或兩種方法相互關聯(lián)性的PearsonX<'2>檢驗，并對SPECT/CT的診斷價值(以MR

11、I為金標準，L/S>1為診斷閾值)繪制ROC曲線(接收操作特征曲線)。L/S值用x±S表示，采取t檢驗。鼻咽部陽性檢出率的相關因素分析行X<'2>檢驗或Fisher精確概率檢驗。所有原始數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。顯著性水平設為P<0.05結果1、 10例正常對照患者，顱底處無異常濃集區(qū)域，顯像劑分布大致均勻，且L/S<1。 2、 44例NPC患者，WBI圖像上近鼻咽部的異常濃集呈團塊狀、結節(jié)狀者，SPECT

12、/CT示顱底骨浸潤可能性大；而呈點狀、條索狀者，軟組織攝取或陰性可能性大。 3、 44例NPC患者，MRI檢出24例顱底骨受累，頭顱SPECT/CT也檢出24例顱底骨受累，其陽性率為54.5﹪，其中檢出的20例落在MRI檢出的24例中，枕骨斜坡受累檢出率最高。經(jīng)McNemarX<'2>檢驗，P值為1.00，兩種檢查結果的陽性率的差異無統(tǒng)計學意義，且經(jīng)PearsonX<'2>檢驗，X<'2>值為17.65，相依系數(shù)(CC)=0.5

13、35， P值為0.00，該兩種方法是相互關聯(lián)的。通過ROC曲線分析其診斷價值，曲線下面積(Az)為0.817，P值為0.00。 與頭顱SPECT/CT比較，SPECT和WBI顱底骨受累檢出率下降。其按上述方法行相同統(tǒng)計學檢驗，P值為1.00，陽性率的差異無統(tǒng)計學意義；其X<'2>值分別為11.02和7.29，P值分別為0.001和0.007，CC值分別為0.448和0.377，它們與MRI檢查方法是相互關聯(lián)的。 SPEC

14、T/CT與MRI的相依系數(shù)最大，相關性最好。 4、同機CT基本能對濃集區(qū)域定位，是否位于骨組織和哪塊顱底骨或部分發(fā)現(xiàn)骨皮質不完整，但不能完全清晰顯示骨質是否破壞；如僅用SPECT圖像行分析，濃集區(qū)相對融合顯像較模糊，且陽性檢出率(22/44)下降。 5、SPECT/CT顯像示SBBI者顱底放射性高于上位頸椎椎體，無侵犯者顱底放射性低于上位頸椎椎體，上述兩組的比值L/S無重疊，t值為7.36，P值為0.00，有統(tǒng)計學差異。

15、其中，假陽性為4例，假陰性為4例，其診斷SBBI的靈敏度、特異性和準確性分別為83.3﹪、80.0﹪和81.8﹪，SPECT及WBI的敏感性、特異性和準確性(分別為77.3﹪、72.7﹪、7596和70.8﹪、7096、70.4﹪)較低。 6、單因素分析①顱底骨侵犯組(SBBI)與未侵犯組(WSBBI)的頭顱SPECT/CT陽性檢出率分別為83.3﹪(20/24)和20﹪(4/20)，存在明顯的統(tǒng)計學意義，X<'2>值為17.6

16、49，P值為0.00。 ②頭痛患者SPECT/CT顱底骨陽性檢出率92.8﹪(13/14)較高，無頭痛患者的為36.7﹪(11/30)，X<'2>值為12.16，P值為0.00。 ③低分化鱗癌和未分化癌的SPECT/CT顱底骨陽性檢出率分別為47.3﹪(18/38)和83.3﹪(5/6)，差異無統(tǒng)計學意義，X<'2>值為2.69，P值為0.188。 ④顱底骨受累兩個部位以上的陽性率為92.8﹪(13/14)，受累

17、1個部位的陽性率為60﹪(6/10)，差異無統(tǒng)計學意義，X<'2>值為3.82，P值為0.122。 結論 1、頭顱SPECT/CT顯像能更準確地定位和發(fā)現(xiàn)深部顱底受侵病灶，與MRI結果一致性較高，有較高靈敏度、特異性和準確性，可作為臨床鼻咽癌患者的常規(guī)檢查，有助于評價預后、指導治療計劃設計、進行定期隨訪。 2、頭顱SPECT/CT較WBI、單獨運用SPECT為優(yōu)，但WBI及SPECT顯像陽性時均可高度提示NPC顱