臨床路徑應(yīng)用效果及其管理模式研究——以某臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院為例.pdf

1、背景:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中國衛(wèi)生部于2009年推行臨床路徑(Clinical Pathways，CP)。本研究的樣本醫(yī)院于2010年初首批入選衛(wèi)生部臨床路徑的試點(diǎn)醫(yī)院之一。2011年上海市衛(wèi)生局和美國合作，開展臨床路徑示范項(xiàng)目，以提高醫(yī)院管理水平，改善臨床服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院效率。樣本醫(yī)院也被上海市衛(wèi)生局納入三家臨床路徑示范醫(yī)院之一。三年來，樣本醫(yī)院在臨床路徑管理中積累了經(jīng)驗(yàn)、收集了相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，探索了管理

2、方法。國內(nèi)雖然已開展臨床路徑的試點(diǎn)，但對于臨床路徑實(shí)施后對醫(yī)院的效果研究，多局限于開展臨床路徑的科室或病種，并未對醫(yī)院整體影響，以及比較不同臨床路徑的管理模式的文獻(xiàn)發(fā)表。本研究旨在探討臨床路徑推廣后對醫(yī)院的整體影響，并比較不同管理模式下臨床路徑的效果。明確臨床路徑的優(yōu)勢和不足，發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施中存在的困難和影響因素，探索臨床路徑的管理模式，為規(guī)范診療行為促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用提供信息，提出可行性建議。
　　目的:1）通過臨床路徑在

3、醫(yī)院的試點(diǎn)推行，比較實(shí)施臨床路徑前后的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療效率等內(nèi)容，全面評估臨床路徑對醫(yī)院的整體影響;2）通過個(gè)案研究，分析臨床路徑實(shí)施前后特定病種的效率和質(zhì)量，比較臨床路徑實(shí)施效果;3）分析不同臨床路徑管理模式:單純CP模式和PDCA(Plan，Do，Check，Action)下的CP模式，比較不同管理模式下臨床路徑的效果差異。
　　方法:對臨床路徑實(shí)施前后的醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行比較。通過調(diào)閱2010年1月-2

4、012年6月全院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和實(shí)施臨床路徑管理前后病種住院賬單、住院病案、滿意度問卷等資料，結(jié)合專家咨詢、個(gè)別訪談、現(xiàn)場調(diào)查、調(diào)查問卷等方法，收集某臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑前后的特定病種醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療效率等數(shù)據(jù)。對CP實(shí)施初期和中期，醫(yī)務(wù)人員對CP的認(rèn)知情況進(jìn)行比較。
　　在醫(yī)院試點(diǎn)臨床路徑時(shí)間段內(nèi)，按個(gè)案臨床路徑實(shí)施的時(shí)間段，選取急性ST段抬高性心梗(ST-segment elevation myocardial i

5、nfarction，STEMI)3組病例，進(jìn)行比較。組1為CP實(shí)施前11個(gè)月的110例病人;組2是CP實(shí)施后6個(gè)月75例病人，也是示范項(xiàng)目中的基線調(diào)查的病例;組3是CP+PDCA循環(huán)實(shí)施8個(gè)月75例病人。觀察指標(biāo)包括病人的性別、年齡、并發(fā)癥等一般項(xiàng)目;質(zhì)量指標(biāo)則包括病人90分鐘完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、病人轉(zhuǎn)歸、再入院、病人滿意度等;效益指標(biāo)包括住院天數(shù)、

6、住院總費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等。而后進(jìn)行縱向（實(shí)施臨床路徑前后、PDCA優(yōu)化臨床路徑后）和橫向（實(shí)施臨床路徑病種與全院情況、實(shí)施急性ST段抬高性臨床路徑和市內(nèi)同行、和美國）比較研究，對比分析臨床路徑實(shí)施前后情況，評估臨床路徑的效果。
　　數(shù)據(jù)處理采用SPSS ver.16.0、STATA ver.11等。計(jì)量資料單獨(dú)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用ANOVA單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)。案例中住院天數(shù)用廣義線性

7、模型GLM泊松回歸，總費(fèi)用選用對數(shù)GLM模型;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　醫(yī)院情況:醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的2年多，在其他條件（床位數(shù)、員工數(shù)、政策）基本不變的情況下，門急診人數(shù)、出院人數(shù)、住院手術(shù)次數(shù)、床位使用率、總體收入逐年均呈上升趨勢，與2011年相比，2012年上半年指標(biāo)均已超半，全院術(shù)前平均住院日從2.69天降至1.49天，降幅為44.61％。平均住院日從10.81天降至7.02天，降幅為35.0

8、6％。均次住院總費(fèi)用從14789.23元降至14392.10元，降幅為2.69％。均次藥費(fèi)從5663.65元降至3287.04元，降幅為41.96％。抗菌藥的不合理比已由最高的25.66％降低至5％以下。
　　總體結(jié)果:研究顯示臨床路徑實(shí)施后，醫(yī)院的效率和質(zhì)量都有改善，考慮到其他條件變化不大，這種改善可能與臨床路徑實(shí)施有關(guān)。而臨床路徑實(shí)施前后的醫(yī)務(wù)人員調(diào)查，進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。
　　案例研究結(jié)果:STEMI的住院天數(shù):相比

9、臨床路徑前組（組1）和臨床路徑組（組2），PDCA優(yōu)化臨床路徑組（組3），住院天數(shù)最短;年齡對住院天數(shù)有正向影響。
　　STEMI的總費(fèi)用:臨床路徑組的費(fèi)用最低，其次是實(shí)施PDCA組，臨床路徑前組費(fèi)用最高;支付方式有影響，醫(yī)保支付費(fèi)用相對較低，自費(fèi)病人費(fèi)用高;住院天數(shù)越長，總費(fèi)用越高;性別有影響，男性費(fèi)用高，女性低。
　　STEMI的費(fèi)用結(jié)構(gòu):藥物費(fèi)用PDCA組最低、治療費(fèi)最高、耗材費(fèi)最高。
　　STEMI的PDCA優(yōu)

10、化項(xiàng)目:本研究的醫(yī)院在90分鐘PCI上，PDCA后為完成率達(dá)93.3％，超過了目標(biāo)值79％，超過了美國參考值81％，并超出了3家示范醫(yī)院PDCA后的均值89％。
　　在平均住院日優(yōu)化后達(dá)8.53天，較未優(yōu)化的臨床路徑組下降12.15％。但仍高于目標(biāo)值8天，高于3家示范醫(yī)院PDCA后的均值8.41天。
　　結(jié)論:雖然臨床路徑在病種選擇上有局限性，無相應(yīng)醫(yī)保配套政策的支持，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識還有待提高，但臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)