山西省腫瘤疾病臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及控制策略研究——以某三級(jí)腫瘤醫(yī)院為例.pdf

1、研究目的：
　　 臨床路徑(CP)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理方法，切實(shí)在縮短住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面發(fā)揮較大的作用。2009年，衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)推行CP管理，要求將其實(shí)施和評(píng)價(jià)作為公立醫(yī)院改革、推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容加以落實(shí)。本課題順應(yīng)衛(wèi)生部要求，以我省某三級(jí)腫瘤醫(yī)院為例，用效率指標(biāo)、實(shí)施指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)CP實(shí)施情況進(jìn)行衡量和評(píng)價(jià)，以循證思想為指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)性、多因素、本土化分析研究，并提出

2、相應(yīng)控制對(duì)策，對(duì)加強(qiáng)我省CP管理，促進(jìn)建立符合省情的腫瘤疾病CP管理規(guī)范有重要意義。
　　 研究方法：
　　 1.通過(guò)文獻(xiàn)檢索，總結(jié)國(guó)內(nèi)外CP實(shí)施效果評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，綜合分析腫瘤疾病的共性特點(diǎn)。
　　 2.對(duì)五種常見(jiàn)腫瘤疾病CP實(shí)施前后的平均住院費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)用等7個(gè)方面進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用SPSS13.0軟件描述平均住院日、平均住院費(fèi)用及

3、構(gòu)成、入徑率與入徑后的完成率的數(shù)字特征，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、非參數(shù)Wilcoxon W檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、比較、分析。
　　 4.問(wèn)卷卷調(diào)查法：根據(jù)郭叔巖臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)表，自制影響臨床路徑因素調(diào)查表，每種疾病發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50份，共發(fā)放250份，收回214份，其中有效問(wèn)卷197份。
　　 5.專(zhuān)家訪(fǎng)談法：
　　 圍繞問(wèn)卷調(diào)查主要問(wèn)題，對(duì)相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行個(gè)人對(duì)話(huà)式訪(fǎng)談(12人)。隨后進(jìn)行總結(jié)歸納與分析，對(duì)定量資

4、料進(jìn)行補(bǔ)充。每疾病至少訪(fǎng)談一位科主任和一位臨床專(zhuān)家。
　　 內(nèi)容：病種特點(diǎn)、CP原因分析(個(gè)性、共性問(wèn)題)、對(duì)策建議。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.平均住院日：CP組與非CP組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸癌CP組大于非CP組，其余四種疾病CP組小于非CP組。
　　 2.CP組平均住院日與標(biāo)準(zhǔn)住院日比較：至少有95％的甲狀腺癌、75％的宮頸癌患者達(dá)標(biāo)；約有60％的乳腺癌患者達(dá)標(biāo)，但波動(dòng)較大；結(jié)腸癌50％患者達(dá)標(biāo)

5、；結(jié)甲僅有25％患者達(dá)標(biāo)。
　　 3.平均住院費(fèi)用：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)腸癌、乳腺癌CP組小于非CP組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸癌CP組大于非CP組，也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4.費(fèi)用構(gòu)成：除宮頸癌外，四種疾病費(fèi)用構(gòu)成遞減次序?yàn)樗庂M(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、其他。宮頸癌檢查費(fèi)居第一，其余順序同上。乳腺癌CP最有效，各費(fèi)用組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；結(jié)腸癌CP有效，除藥費(fèi)外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；結(jié)甲CP在藥費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)方面控制明

6、顯；甲狀腺癌CP在檢查費(fèi)、治療費(fèi)方面控制明顯；宮頸癌CP起反作用，除檢查費(fèi)外，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 5.入徑率：超過(guò)50％的僅有結(jié)甲和甲狀腺癌。結(jié)甲最高(77.9％)，乳腺癌最低(30.3％)。五個(gè)病種總的入徑率(51.8％)。
　　 6. CP組完成率：五個(gè)病種均大于70％，甲狀腺癌最高(98.1％)，結(jié)腸癌最低(74.2％)。五個(gè)病種總的完成率(87.8％)。
　　 7.影響腫瘤CP的主要因素：病情分期、合

7、并癥多68.0％；科室之間協(xié)同性差57.9％；醫(yī)務(wù)人員對(duì)路徑認(rèn)識(shí)不到位43.1％；路徑單一脫離臨床實(shí)際41.1％；患者個(gè)性化需求37.6％；病床緊張24.9％；監(jiān)管不到位22.8％；術(shù)后并發(fā)癥多21.3％；患者對(duì)路徑不了解18.3％；醫(yī)護(hù)診療沖突10.2％。
　　 研究結(jié)論：
　　 CP是臨床質(zhì)量管理的較好模式，樣本醫(yī)院CP實(shí)施有效，但仍需加強(qiáng)管理。由于腫瘤疾病病情較重、易復(fù)發(fā)、診療手段多、患者轉(zhuǎn)歸復(fù)雜多變，CP方案設(shè)置

8、顯得單一、地方化和多學(xué)科協(xié)作不夠。加之醫(yī)護(hù)人員對(duì)CP認(rèn)識(shí)不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏等原因，導(dǎo)致部分病種實(shí)施力度不夠，監(jiān)管不力，管理效果不理想，應(yīng)切實(shí)加大實(shí)施和監(jiān)管力度。
　　 控制對(duì)策：
　　 1.臨床路徑是政府和醫(yī)院共同監(jiān)管和努力完成的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程。應(yīng)加大CP管理力度，深入推進(jìn)。
　　 2.各病種標(biāo)準(zhǔn)住院日需根據(jù)實(shí)際重新修訂；
　　 3.臨床路徑的制定和實(shí)施應(yīng)堅(jiān)持循證思想，根據(jù)本地及疾病特點(diǎn)制定多渠道管理