帕瑞昔布鈉對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響.pdf

1、背景和目的：
　　 術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，包括定向、思維、記憶、注意力、自知力等認知功能的改變。POCD輕者持續(xù)時間短，可自愈，僅帶來生活和工作煩惱；比較嚴重的認知功能障礙，如喪失判斷和語言概括能力、人格改變及最為嚴重的老年性癡呆等，可能導(dǎo)致患者降低或喪失社會活動、工作及生活自理能力，生活質(zhì)量將嚴重下降，對社會造成沉重的負擔(dān)。

2、
　　 目前POCD的病因和機制尚不清楚，已有研究表明，高齡是主要的危險因素之一。目前認為老年患者POCD是在神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，與患者術(shù)前合并癥、麻醉方式、麻醉藥、手術(shù)種類、術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)因素（如低血壓、缺氧、過度通氣等）以及遺傳等多種因素有關(guān)的神經(jīng)功能減退。各種應(yīng)激刺激致免疫系統(tǒng)激活引起的炎癥反應(yīng)是POCD可能的發(fā)病機制之一。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，可通過免疫系統(tǒng)激活引起過度的炎癥反應(yīng)。
　　 帕瑞昔布鈉作

3、為新型非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，屬于選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑。有研究顯示COX-2抑制劑能通過改變花生四烯酸的代謝途徑導(dǎo)致前列腺素類物質(zhì)和氧自由基的生成減少從而發(fā)揮腦保護作用。但帕瑞昔布鈉對手術(shù)后的認知功能下降是否有保護作用，目前尚不清楚。
　　 本研究擬探討帕瑞昔布鈉能否降低老年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生，同時結(jié)合炎性細胞因子(IL-6、TNF-α)濃度，觀察帕瑞昔布鈉能否降低炎性細胞因子水平以及

4、炎性細胞因子水平與術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生是否相關(guān)。
　　 材料與方法：
　　 擇期全麻行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者42例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡65～80歲，體重52～90kg。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能正常，無心、肺、肝、腎疾病，無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，近期未服用抗炎類藥物。
　　 將患者隨機分為兩組，一組為帕瑞昔布鈉組（P組，n=20），另一組為對照組（C組，n=22）。P組于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈給予帕瑞昔布鈉4

5、0mg，12小時后再次靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg。C組則給予等量生理鹽水。
　　 所有患者均不用術(shù)前藥。入室連接多功能監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度及心電圖，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺。患者均采用全憑靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.04-0.05mg/kg、芬太尼3-5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg，肌肉松弛后經(jīng)口明視下氣管插管。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4-6m

6、g/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，根據(jù)手術(shù)步驟和血流動力學(xué)調(diào)整泵入速度，間斷追加羅庫溴銨維持肌松。術(shù)中維持血壓波動在基礎(chǔ)值±20％的范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前15-20min靜脈給予阿扎司瓊10mg，舒芬太尼0.1ug/kg。
　　 兩組患者術(shù)后均采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，連接一次性使用輸注泵，鎮(zhèn)痛液為舒芬太尼2μg/kg，用生理鹽水稀釋至100ml。背景輸注量為2ml/h，病人自控量為0.5ml，鎖定時間

7、為15min。
　　 監(jiān)測指標：
　　 ①．記錄入室靜臥后5min、氣管插管即刻、手術(shù)切皮開始、術(shù)畢拔管即刻時各時間點的生命體征，術(shù)中一般情況及麻醉用藥總量，觀察術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛情況。
　　 ②．分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)后4h(T2)、術(shù)后24h(T3)、術(shù)后48h(T4)時抽取靜脈血，離心后取上層血清，用ELISA法測定血清中白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-a(TNF-α)的濃度。
　　

8、③．術(shù)前使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者進行篩查，以排除術(shù)前認知功能明顯下降的患者。分別于術(shù)前1天及術(shù)后第7天對患者進行認知功能測試-蒙特利爾認知評估。
　　 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（(?)±s）表示，分別使用描述性統(tǒng)計、方差分析、t檢驗、x2檢驗及相關(guān)性分析對不同類型的數(shù)據(jù)資料進行分析和假設(shè)檢驗，檢驗水準為α=0.05。
　　 結(jié)果：
　　 1.-般資料

9、及術(shù)中情況比較
　　 兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、受教育程度、術(shù)前合并癥組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。手術(shù)時間、蘇醒時間、出血量、尿量及輸液量在兩組之間的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2．監(jiān)測項目比較
　　 兩組間各個監(jiān)測時間點的HR、MAP、EtCO2及SpO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉藥物的用量（咪達唑侖、依托咪酯、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、羅庫溴銨）在

10、兩組之間的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。P組術(shù)后2h、4h、8h、12hVAS評分均低于C組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后24h、48hVAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　 3．炎性因子水平比較
　　 IL-6水平：P組和C組IL-6水平在T1時間點無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。兩組IL-6水平在T2、T3、T4點較Ti點均明顯增高(P＜0.01)，但P組在T2、T3、T4點增加較C組

11、低(P＜0.01)。
　　 TNF-α水平：兩組內(nèi)不同時間點TNF-α水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，P組和C組間僅在T3時間點差異顯著，此時間點C組TNF-α水平比P組高(P＜0.05)，在其它時間點上均無顯著性差異（P＞0.05）。
　　 4．手術(shù)前后認知功能比較
　　 兩組患者術(shù)前各個單項測試的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后7天C組延遲回憶測試成績較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)，而P組無改變

12、(P＞0.05)。
　　 5.POCD發(fā)生率比較
　　 P組中6例病人發(fā)生POCD，發(fā)生率為30.00％;C組有8病人發(fā)生POCD，其發(fā)生率為36.36％，P組POCD發(fā)生率有降低趨勢，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 6．炎性細胞因子水平與認知功能相關(guān)性分析
　　 術(shù)后24hIL-6水平的升高與術(shù)后7天延遲回憶測試的下降存在相關(guān)性(r=0.6i,P＜0.05)。其它測試項目得分與術(shù)后IL-