血液透析患者透析中低血壓的發(fā)病危險因素及其對預后影響的前瞻性隊列研究.pdf

1、第一部分：維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)病危險因素的研究
　　 目的
　　 闡明維持性血液透析(MHD)患者透析中低血壓(IDH)發(fā)病的危險因素，為防治提供依據(jù)。
　　 方法
　　 前瞻性隊列研究。收集2009年1月～2010年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心293例MHD患者資料，根據(jù)3個月內(nèi)血透中IDH發(fā)生情況，分成無透析中低血壓組(no-IDH)、透析中低血壓偶發(fā)組(o-IDH)和透析

2、中低血壓頻發(fā)組(f-IDH)。IDH指透析中收縮壓下降≥20mmHg(或平均動脈壓降低≥10mmHg)，并有低血壓癥狀或需要干預措施。3個月中發(fā)生IDH頻率<1/10定義為no-IDH，≥1/10但<1/3定義為o-IDH，≥1/3定義為f-IDH。應用多因素Logistic回歸分析各個指標與血液透析中低血壓發(fā)病的相關性。
　　 結果
　　 1、293例MHD患者入組，其中男性180例(61.4％)、女性113例(38.

3、6%)，年齡56.57±14.54(49～68)歲。終末期腎病原發(fā)病因中腎小球腎炎200例(68.3%)、糖尿病腎病30例(10.2%)、高血壓腎病24例(8.2%)、其他39例(13.3%)。
　　 2、透析中低血壓的發(fā)病率39.9%，其中o-IDH為27.3%，f-IDH為12.6%。
　　 3、多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡、超濾率、血NT-proBNP、血漿白蛋白、血β2MG、主動脈根部內(nèi)徑與透析中低

4、血壓發(fā)病密切相關(P<0.05)。
　　 4、以超濾量/體重水平預測MHD患者發(fā)生透析中低血壓的AUC為0.706(95%CI：0.64～0.77，P<0.01)，以超濾量/體重4.33%作為界值的靈敏度為53.2%，特異度為76.5%。
　　 5、血NT-proBNP水平與透析初始血壓及透析中血壓下降值呈顯著正相關(P<0.05，P<0.01)。以血NT-proBNP水平預測MHD患者發(fā)生透析中低血壓的AUC為0.76

5、2(95%CI：0.69～0.83，P<0.01)，以NT-proBNP1746.5pg/ml作為界值的靈敏度為88.6%，特異度為51.1%。預測MHD患者頻發(fā)透析中低血壓的AUC為0.654(95%CI：0.55～0.76，P<0.01)，以NT-proBNP8106.5pg/ml作為界值的靈敏度為41.2%，特異度為86.3%。
　　 結論
　　 1、高齡、高超濾率、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低

6、血漿白蛋白、主動脈根部內(nèi)徑短是維持性血液透析患者發(fā)生透析低血壓的獨立危險因素。
　　 2、血漿NT-proBNP對預測透析中低血壓有較好的靈敏度，對預測頻發(fā)透析中低血壓有較好的特異度。
　　 第二部分：維持性血液透析患者透析中低血壓對預后影響的前瞻性隊列研究
　　 目的
　　 了解我國血液透析人群中IDH對預后(全因死亡率、心血管死亡率等)的影響，從而更好地指導IDH的臨床防治。
　　 方法

7、>　　 前瞻性隊列研究。收集2009年3月1日～2009年5月31日復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心MHD患者資料，根據(jù)3個月內(nèi)血透中IDH發(fā)生情況，分成無透析中低血壓組(no-IDH)、透析中低血壓偶發(fā)組(o-IDH)和透析中低血壓頻發(fā)組(f-IDH)。IDH指透析中收縮壓下降≥20mmHg(或平均動脈壓降低≥10mmHg)，并有低血壓癥狀或需要干預措施。3個月中發(fā)生IDH頻率<1/10定義為no-IDH，≥1/10但<1/3

8、定義為o-IDH，≥1/3定義為f-IDH。隨訪至2011年5月31日，收集透析相關資料、透析期間并發(fā)癥及預后轉(zhuǎn)歸情況。生存資料采用Kaplan-Meier法、log-rank檢驗及Cox回歸模型進行分析；單因素、多因素分析采用Logistic回歸法。
　　 結果
　　 1、144例MHD患者入組，其中男性85例(59.0%)、女性59例(41.0%)，年齡58.02±14.91歲。終末期腎病原發(fā)病因中腎小球腎炎87例(

9、60.4%)、糖尿病腎病17例(11.8%)、高血壓腎病11例(7.6%)、其他29例(20.1%)。
　　 2、IDH的發(fā)病率36.1%，其中o-IDH為25.7%，f-IDH為10.4%。
　　 3、總死亡病例數(shù)21例，年死亡率為8.0%，8.86/100病人年。失訪12例(8.3%)。21例死亡病例中死于腦血管事件7例(33.3%)，心血管事件5例(23.8%)，感染4例(19.0%)，腫瘤3例(14.3%)，猝死

10、2例(9.5%)。
　　 4、三組全因死亡率、心血管死亡率、腦血管死亡率等無明顯差異。但總死亡率隨著IDH發(fā)生的增多而升高。Kaplan-Meier生存曲線顯示三組間全因死亡率無明顯差異(P=0.433)。將f-IDH組與o-IDH組合并為IDH組，與no-IDH組進行生存分析比較。Kaplan-Meier生存曲線顯示兩組間全因死亡率無明顯差異(P=0.197)。
　　 5、多因素Cox回歸分析顯示，與no-IDH組比較

11、，IDH組死亡風險為HR=3.030(95%CI：1.036～8.860，P=0.043)。進一步對透析中血壓情況進行多因素Cox回歸分析，結果顯示透析中收縮壓下降值每增加20mmHg，死亡風險為HR=3.479(95%CI：1.157～10.465，P=0.026)；透析中舒張壓下降值每增加10mmHg，死亡風險為HR=3.139(95%CI：1.079～9.131，P=0.036)。即透析中血壓下降值越大，死亡風險越高。
　　

12、 6、多因素Cox回歸分析顯示，IDH組與no-IDH組心腦血管疾病的死亡風險無明顯差異(HR=1.133，95%CI：0.237～5.424，P=0.876)。
　　 7、根據(jù)超濾量/體重5%為界限將IDH組的病例分2組，分別分析不同超濾率組心功能對于預后的影響?；€資料比較顯示，高超濾率組的BMI水平明顯增高。而兩組的EF值未見明顯差異。將兩組患者入組時及隨訪終點時的心臟超聲資料進行配對T檢驗。結果顯示，通過2年隨訪高超濾

13、率組患者EF值顯著下降(P<0.05)，即心功能減退。而在低超濾率組沒有發(fā)現(xiàn)如此改變。對于低超濾率組的患者行多因素Cox回歸分析顯示，EF值每升高1%，死亡風險為HR=0.905(95%CI：0.843～0.972，P=0.008)。低超濾率組EF值水平預測MHD患者存活的AUC為0.894(95%CI：0.86～0.97，P<0.01)，以EF%為62.5%作為界值的靈敏度為80.8%，特異度為83.3%。
　　 8、對原發(fā)病

14、為慢性腎小球腎炎患者進行Cox回歸分析，將f-IDH組和o-IDH作為發(fā)生透析中低血壓組(IDH組)與no-IDH組進行分析，結果表明與no-IDH組比較，IDH組全因死亡風險為HR=3.775(95%CI：1.074～13.272)，2組心腦血管死亡風險比較無明顯統(tǒng)計學差異。
　　 9、對原發(fā)病為糖尿病腎病及非糖尿病腎病的患者分別進行了全因死亡及心腦血管死亡的Cox回歸分析。結果沒有顯示頻發(fā)IDH增加患者的全因死亡及心腦血管死

15、亡的風險。進一步對于透析血壓情況的Cox回歸分析顯示，非糖尿病患者的透析中舒張壓下降值(△DBP)是全因死亡風險增加的危險因素(HR=1.126，95%CI：1.010～1.255，P=0.007)。而沒有發(fā)現(xiàn)透析血壓增加心腦血管死亡風險。
　　 10、2年中發(fā)生各類臨床事件339例，其中腦血管事件16例(4.7%)、心血管事件45例(13.3%)、感染42例(12.4%)、通路事件74例(21.8%)、住院69例(20.4%)

16、、其他93例(27.4%)。
　　 11、隨著IDH發(fā)生頻率增加，人均發(fā)生的住院事件、其他事件以及總事件數(shù)明顯增加。進一步分析顯示IDH是消化道事件發(fā)生的危險因素(OR=6.209，95%CI：1.599～24.106，P=0.008)。腦血管事件的發(fā)生與透析中收縮壓下降值呈正相關(P<0.05)，消化道事件的發(fā)生與透析初始血壓、透析中最低血壓呈負相關(P<0.05)。
　　 12、分析各臨床事件的發(fā)生與預后的關系時發(fā)現(xiàn)

17、，腦血管事件的發(fā)生是血透患者死亡的危險因素(OR=2.854，95%CI：1.211～6.724，P=0.016)。
　　 結論
　　 1、IDH是MHD患者預后不良的危險因素，血液透析過程中血壓下降幅度越大，死亡風險越高。
　　 2、易發(fā)生IDH患者一部分存在心功能不全，導致短期內(nèi)不良預后；另一部分患者可能由于年輕、營養(yǎng)狀況好、心功能良好等因素，其IDH的發(fā)生是因超濾率過高引起的。但長期超濾率維持在較高水平會引

18、起心臟負荷加重，心功能因長期過度超濾而減退。
　　 3、IDH發(fā)生頻率增加，人均發(fā)生的住院事件及總事件數(shù)等明顯增加。腦血管事件的發(fā)生是血透患者死亡的危險因素。
　　 4、積極防治透析中低血壓對提高維持性血透患者預后有重要意義，對于年輕、營養(yǎng)狀況和心功能良好，且常發(fā)生透析中低血壓的患者，應注意嚴格控制透析間期體重增長，以預防或減少IDH的發(fā)生，保護心功能；對于已經(jīng)存在心功能不全，且常發(fā)生透析中低血壓的患者，應通過增加透析頻