抗感染督導(dǎo)治療對(duì)膿毒癥患者預(yù)后影響的前瞻性研究.pdf

1、目的:觀察抗感染治療策略對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響，為臨床提供實(shí)用、安全、有效的綜合抗感染治療指導(dǎo)。
　　方法:本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究。收集2014年4月至2015年1月成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸內(nèi)科住院的膿毒癥患者。將收集到的病例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為督導(dǎo)治療組和對(duì)照組。對(duì)照組的患者進(jìn)行常規(guī)治療，督導(dǎo)組患者接受抗感染方案的監(jiān)督指導(dǎo)。其中，督導(dǎo)組抗感染治療方案應(yīng)根據(jù)下列原則進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo):(1)在需要應(yīng)用抗菌藥物或者是要

2、更換抗菌藥物前，應(yīng)該做病原學(xué)相關(guān)檢查（其中包括痰培養(yǎng)或痰涂片或外周血培養(yǎng)或者其他體液或分泌物的病原學(xué)檢查）;(2)在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染時(shí)，抗菌藥物需覆蓋常見(jiàn)的病原菌;(3)感染較重的患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、重拳出擊、聯(lián)合廣譜抗生素的治療策略;(4)在病原學(xué)檢查并明確病原菌之后的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)開(kāi)始針對(duì)病原菌的目標(biāo)治療，即降階梯治療(De-Escalation Therapy)策略;(5)短療程治療策略。對(duì)目前抗感染治療評(píng)價(jià)為有效的患者

3、，治療療程一般為7至10天。對(duì)于那些反應(yīng)差的患者，如遇特殊病原菌感染可延長(zhǎng)至10到15天。(6)抗生素循環(huán)應(yīng)用策略。對(duì)于那些感染病灶難以祛除或感染情況長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有有效控制的患者，抗菌藥物在應(yīng)用一定時(shí)候后撤換為其他類別抗菌藥物并在使用一定時(shí)間后再換回去。一般5至8天要更換一輪。(7)抗感染治療的效果評(píng)價(jià)。在患者的病程中記錄抗感染治療后患者的病情癥狀變化及抗感染療效評(píng)價(jià)。主要觀察指標(biāo):兩組患者的細(xì)菌清除率、14天死亡率、平均住院時(shí)間、抗生素使

4、用強(qiáng)度、平均醫(yī)療費(fèi)用。其他指標(biāo):兩組患者血心肌酶和心肌標(biāo)志物、血尿素氮和肌酐、肝臟酶學(xué)及膽紅素、凝血功能等臟器指標(biāo)的變化及變化規(guī)律。
　　結(jié)果:共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者50例。督導(dǎo)治療組26例，對(duì)照組24例。兩組患者的臨床資料基線特征比較無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。督導(dǎo)治療組患者的細(xì)菌清除率（清除、假定清除）和抗感染效果評(píng)價(jià)（有效）與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(15例(62％)和25例(96％)，18例(69％)和18例(75％)

5、，均P＜0.05)，督導(dǎo)組均優(yōu)于對(duì)照組。其他主要觀察指標(biāo)比較，包括7天/14天死亡率，平均住院時(shí)間，抗菌藥物使用強(qiáng)度，平均醫(yī)療費(fèi)用均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。主要臟器指標(biāo)包括心肌酶及心肌標(biāo)志物;肝臟酶學(xué)及膽紅素;血尿素氮及肌酐，凝血功能等比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。但督導(dǎo)組恢復(fù)較對(duì)照組更平穩(wěn)迅速。第1，2，3，7天SOFA評(píng)分及7天液體入量比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者降鈣素原(PCT)在入院治療24小時(shí)后表