透析中低血壓原因及治療

1、透析中低血壓的原因及治療,閘北區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科葉晟,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié),概述,IDH定義透前血壓正?；蚋哐獕?，透中血壓快速下降≥30mmHg或透前收縮壓＜100mmHg臨床癥狀頭暈、面色蒼白、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、肌肉痙攣、嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心梗和腦梗死。發(fā)生時(shí)間多發(fā)生在血液透析治療的中、后期。,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原

2、因防治措施小結(jié),臨床表現(xiàn),透析早期低血壓頭暈、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、出汗、一過性暈厥、兩便失禁。透析中后期低血壓劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心臟驟停。,IDH分類,根據(jù)發(fā)作頻率分類發(fā)作性低血壓（EH):患者基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^程中收縮壓下降30mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<100mmHg，發(fā)生率為30%-40%。慢性持續(xù)性低血壓（SH）：常發(fā)生于透析多年的

3、患者，在透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg,發(fā)生率為5%-10%。,IDH分類,根據(jù)發(fā)生機(jī)制分類搏出量依賴型低血壓：見于超濾引起血管內(nèi)容減少同時(shí)存在心臟充盈障礙的情況。（適當(dāng)調(diào)整干體重，減少低血壓的發(fā)生）全身血管阻力依賴型低血壓：由血管阻力下降所致。（于血管充盈和心功能無關(guān)）,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié),透析中低血壓的發(fā)病機(jī)制,正常情況下，超濾使血容量減少，病人可以通過以下機(jī)

4、制，維持血壓的穩(wěn)定：靜脈系統(tǒng)血管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈）體液從組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加 上述一種或多種代償機(jī)制障礙，則發(fā)生透析中低血壓。,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié),透析中低血壓發(fā)病原因,尿毒癥自主神經(jīng)病變,超過50％的透析病人有自主神經(jīng)病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)支正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通

5、過交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱。,透析中低血壓,心排出量降低,血管擴(kuò)張,透析中進(jìn)食組織缺血,心功能減退心律失常,,,,,自主神經(jīng)功能障礙,膜的生物不相容性,有效血容量降低,透析液溫度升高,炎癥,心包積液,,,,,,,,,,,,IDH的近期危害,冠脈和腦缺血心律失常血栓形成（內(nèi)瘺閉塞）影響透析的充分性,IDH的長期危害,超濾不足致容

6、量負(fù)荷過重左心室肥厚透析間期高血壓相關(guān)患病率、死亡率增加,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié),緊急處理,輸注0.9%NaCI液;減慢超濾速度到接近零一旦生命體征穩(wěn)定，可恢復(fù)超濾(開始以較低的速度)高張NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血漿非嚴(yán)重情況不需要減慢透析血流量,透析中低血壓的對策,防治措施,延長透析時(shí)間可調(diào)鈉透析，在透析開始時(shí)，透析液鈉濃度為高滲（145－150mmol/

7、L），在透析最后1h迅速下降，在透析結(jié)束時(shí)至正常水平（135－140mmol/L），透析液鈉濃度增加，能有效防止透析中血漿滲透壓的顯著下降，使液體從細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液，以維持細(xì)胞外液容量及有效循環(huán)血量。,防治措施,低溫透析和恒溫透析，低溫透析（35.5℃）可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，與標(biāo)準(zhǔn)透析穩(wěn)定（37－38℃）相比，能降低低血壓的發(fā)生，恒溫透析是在整個(gè)透析過程中保持患者體

8、溫不變，可以穩(wěn)定血壓，減少低血壓的發(fā)生率。低溫可調(diào)鈉透析,防治措施,序貫透析，先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體，序貫透析時(shí)，血漿滲透壓下降相對少而緩慢，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小。透析液鈣濃度，與心肌的收縮力呈正相關(guān)，參與血壓的維持，尤其是伴有左心室收縮功能不全的患者，增加透析液內(nèi)鈣濃度，可以減少低血壓的發(fā)生率。,防治措施,合理使用降壓藥，透析當(dāng)天停服降壓藥，血管活性藥物會引發(fā)患者發(fā)生低血容量。糾正貧血和補(bǔ)充肉堿。嚴(yán)重

9、貧血可引起外周血管擴(kuò)張。透析患者體內(nèi)肉堿缺乏，透析后給予左旋卡尼汀，改善心肌能量代謝、血管平滑肌功能及整體狀況，減少透析相關(guān)低血壓。,防治措施,鹽酸米多君（管通），選擇性腎上腺素α 1受體激動(dòng)劑，能夠通過提高外周血管阻力維持有效循環(huán)血容量和心排血量，以預(yù)防低血壓，對于伴有自主神經(jīng)病變和嚴(yán)重低血壓的患者，可能有效而且耐受性好。中藥參麥、生脈等,透析低血壓,概述分類及主要臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制發(fā)病原因防治措施小結(jié),小結(jié),IDH是