體位性低血壓

1、體位性低血壓,,一、定義,體位性低血壓（Postural Hypotension, PH）或直立性低血壓（Orthostatic Hypotension, OH） 體位由臥位變換為直立后3分鐘內(nèi)，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。通常認(rèn)為收縮壓較平常下降大于20mmHg，或舒張壓下降大于10mmHg。,二、檢查時間,2007年歐洲高血壓指南均強(qiáng)調(diào)在對老年、糖尿病患者診療的過程中，應(yīng)測量坐位及立位血壓 ，以及早發(fā)現(xiàn)體位性低血

2、壓患者。 一旦發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)反復(fù)測量不同體位的血壓，以便明確診斷，對癥治療，避免因暈厥給病人帶來不良影響。,三、分類,體位性低血壓分為突發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 突發(fā)性多因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是直立時血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無力，大小便失禁等，嚴(yán)重時會發(fā)生暈厥。 繼發(fā)性多見于脊髓疾病，急性傳染病或嚴(yán)重感染(如大葉性肺炎)，內(nèi)分泌紊亂，慢性營養(yǎng)不

3、良或使用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥之后。,四、病因?qū)W,血壓的形成主要取決于心臟排血、周圍血管阻力和循環(huán)血量3個因素，三者之間相互適應(yīng)，互相協(xié)調(diào)，才能保證血壓的相對穩(wěn)定，這種協(xié)調(diào)主要通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)來完成，無論何種原因造成上述三種因素之一或 多個功能發(fā)生障礙或其協(xié)同作用受損，必然導(dǎo)致血壓的異常變化。心臟排血減少、周圍血管阻力下降和（或）循環(huán)血量不足引起血壓降低，反之引起血壓升高。,正常體位變換時血壓的調(diào)節(jié),體位變換,,回心血量下降 心輸出量下降

4、,刺激大血管容量感受器、壓力感受器,心血管中樞整合傳入信息,動脈和靜脈血管收縮、心率加快、心臟收縮力增加,心臟輸出量增加,適應(yīng)體位的改變,,,,,,維持正常血壓,,,人體有平臥位改為直立時約有500-700ml血壓蓄積在下肢、內(nèi)臟和肺循環(huán)，使回心血量減少，心排血量降底，在最初15分鐘循環(huán)血量喪失15%-20%，引起血壓下降，人體可通過上述調(diào)節(jié)機(jī)制短時間內(nèi)使血壓恢復(fù)。 當(dāng)上述任何一種自身調(diào)節(jié)機(jī)制失常，或藥物影響，即可出

5、現(xiàn)血壓下降，各臟器灌注減少。 其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)對供血不足尤為敏感，可導(dǎo)致乏力、眩暈、認(rèn)知障礙等癥狀，甚至?xí)炟省？蓪?dǎo)致冠脈灌注不足。,老年人發(fā)生體位性低血壓的主要原因如下：,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)源性體位性低血壓是體位性低血壓的一個重要原因。2、內(nèi)分泌代謝性疾病 垂體功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病性神經(jīng)病變、甲狀腺功能低下等均可引起體位性低血壓，這主要是由于主動脈弓、頸動脈竇的老化、硬化性的改變，導(dǎo)致主動脈弓

6、壓力感受器對血壓波動不敏感，效應(yīng)器對縮血管物質(zhì)的反映受限，使小動脈反射性收縮發(fā)生障礙所致。3、心血管系統(tǒng) 主動脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重狹窄、充血性心衰、縮窄性心包炎、心包積液、梗阻性心肌病、多發(fā)性大動脈炎等。,,4、血容量不足 腹瀉、嘔吐、大量脫水、過度利尿、出汗過多、失血過多等。5、醫(yī)源性 ⑴抗高血壓藥：以胍乙啶和神經(jīng)節(jié)阻斷藥最常見，這類藥物都能使血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降。 ⑵鎮(zhèn)靜類藥：以肌肉或靜脈注射氯丙嗪后最多見。氯

7、丙嗪除具安定作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴(kuò)張血壓下降；另外還能使小靜脈擴(kuò)張，回心血量減少。 ⑶抗腎上腺素藥：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，它們作用在收縮血管的受體上，阻斷去甲腎上腺素的收縮血管作用。 ⑷血管擴(kuò)張藥：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。 6、有廣泛的靜脈曲張或血栓性靜脈炎,五、發(fā)病機(jī)制,1、有效循環(huán)血量減少 失血、失液所致的血容量絕對不足和血管擴(kuò)張劑所致的血容量相對不足。2、年齡相關(guān)性大動脈彈性減弱及心血管反應(yīng)性

8、的降低3、自主神經(jīng)功能失調(diào) 常因阻斷壓力感受器反射弧的某一部分，使周圍血管張力不能隨體位改變而變化。4、舒血管因子的釋放增多 如組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等血濃度升高引起周圍血管舒張等。,六、臨床癥狀,,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)每當(dāng)患者變換體位時血壓迅速下降，導(dǎo)致頭暈、暈厥你、跌倒、骨折發(fā)生率大大增高，影響了患者生活質(zhì)量，以致被迫臥床不起，給患者、家庭和社會帶來了嚴(yán)重問題。,七、患病率及死亡率,Circulation  1

9、998,98:2290-2295,,,,我國正步入老齡社會，2007年底60歲以上人口1.53億；高血壓患者超過2億，糖尿病患者超過3千萬。體位性低血壓發(fā)病率隨著年齡增長而增加，老年人群患病率從4％～33％不等。 高血壓、糖尿病人群中體位性低血壓更多見，尤其是服用多種降壓藥的患者。,八、危險因素 1、老年人,老年人由于心血管系統(tǒng)逐漸硬化，大血管彈性纖維也會減少，交感神經(jīng)增強(qiáng)，可使老年人收縮期血壓升高。長期偏高的血

10、壓，不僅損害壓力感受器（位于頸動脈處）的敏感度，還會影響血管和心室的順應(yīng)性。當(dāng)體位突然發(fā)生變化或服降壓藥以后，在血壓突然下降的同時，缺血的危險性也大大增加。 老年人耐受血容量不足的能力較差，可能與其心室舒張期充盈障礙有關(guān)。因此，任何急性病導(dǎo)致的失水過多，或口服液體不足，或服用降壓藥及利尿藥以后，以及平時活動少和長期臥床的病人，站立后都容易引起體位性低血壓。,,2、糖尿病 糖尿病患者合并體位性低血壓具有更高的心血管死亡的

11、風(fēng)險，糖尿病神經(jīng)病變可能是這一現(xiàn)象的原因。由于交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損，兒茶酚胺合成功能減退，外周阻力血管收縮不良，故引起體位性低血壓。 3、高血壓病 長期高壓造成動脈僵硬度增加，壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制鈍化。 4.長期使用降壓藥 5、心血管疾病 心血管自主神經(jīng)反射功能下降造成心臟和血管的損傷是導(dǎo)致死亡等不良事件危險增加的真正原因，而OH只是反映心血管自主神經(jīng)功能下降的一個標(biāo)記。,體位性低血壓危害,前瞻性研究證明體位

12、性低血壓是腦卒中的危險因素1、體位性低血壓帶來的低血壓，可降低冠脈灌注，增加心血管事件發(fā)生；2、體位性低血壓的嚴(yán)重程度與早逝、摔傷和骨折呈強(qiáng)相關(guān)；3、有研究顯示70歲以上老人中，體位性低血壓占7%；死亡率增加64%;4、是引起暈厥的常見原因之一。,九、對策,1、早期篩查出體位性低血壓患者；2、治療過程中測量臥立位血壓，重視患者早期的腦供血不足的癥狀，及早處理體位性低血壓；3、原發(fā)病的治療，調(diào)整降壓及擴(kuò)血管藥，結(jié)合

13、體位性低血壓的非藥物治療對大多數(shù)患者有效；4、嚴(yán)重的患者需藥物治療。,十、治療,治療目標(biāo)：消除癥狀、使其影響最小化，減少血壓下降幅度， 預(yù)防體位性低血壓教育及非藥物治療措施是治療的基石。,（一）病因治療,治療措施 非藥物治療： 1、擴(kuò)張循環(huán)血量、避免靜脈淤血、改善心血管神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng) 性； 2、調(diào)整降壓藥及擴(kuò)血管藥物劑量、用法，適當(dāng)增加鹽和水的攝入，物理運動療法 ，浴療、訓(xùn)練。 藥物治療：鹽皮質(zhì)激素類藥物氟氫可

14、的松，其他促紅細(xì)胞生成素、去氨加壓素等，嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能衰竭患者，去甲腎上腺素靜滴。,（二）飲食治療,1、葷素兼吃，合理搭配膳食，保證攝入全面充足的營養(yǎng)物質(zhì)，使體質(zhì)從纖弱逐漸變得健壯。 　 2、如伴有紅細(xì)胞計數(shù)過低，血紅蛋白不足的貧血癥，宜適當(dāng)多 吃富含蛋白質(zhì)，鐵、銅、葉酸、維生素B12、維生素C等"造血原料"的食物，諸如豬肝、蛋黃、瘦肉、牛奶、魚蝦、貝類、大豆、豆腐、紅糖及新鮮蔬菜水果。糾正貧血，有利于增加

15、心排血量，改善大腦的供血量，提高血壓和消除血壓偏低引起的不良癥狀。 　　 3、與高血壓病相反，本病宜選擇適當(dāng)?shù)母哜c，高膽固醇飲食。氯化鈉（即食鹽）每日需攝足12-15克，含膽固醇多的腦，肝，蛋，奶油，魚卵，豬骨等食品，適量常吃，有利于提高血膽固醇濃度，增加動脈緊張度，使血壓上升。,（三）體位性低血壓的急救,一旦發(fā)生體位性低血壓，立刻將病人抬放在空氣流通處，或?qū)㈩^放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫，病人一般很快蘇醒。 對發(fā)作持續(xù)較長

16、而神智不清楚的病人，可針灸人中，必要時皮下注射升壓藥。,十一、體位性低血壓的預(yù)防,1、控制血糖達(dá)標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生。定期篩查并治療糖尿病慢性并發(fā)癥，監(jiān)測血壓變化。 2、其次是合理飲食，避免飲食過飽或饑餓，進(jìn)餐后不宜立即起立和從事體力活動。 3、不飲烈酒，可適當(dāng)飲用少量葡萄酒。 4、平時應(yīng)根據(jù)自己的身體耐力制訂鍛煉計劃，堅持運動，增強(qiáng)體質(zhì)。多飲水可增加血容量而提高血壓?；顒雍蟪龊馆^多時，注意鹽和水的補(bǔ)充。 5、還要保證充

17、分的睡眠時間，避免勞累和長時間站立。 6、在起立或起床時動作應(yīng)緩慢，做些輕微的四肢準(zhǔn)備活動，有助干促進(jìn)靜脈血向心臟回流。站立時做交叉雙腿的動作也有助于增高血壓。,（三）體位性低血壓的急救,服用抗精神病藥物時，要告知患者可能出現(xiàn)的副作用及注意事項,囑患者服藥后要休息片刻再活動,改變體位時動作緩慢,變化幅度不要過大過猛,站立前先做些輕微的四肢活動,并做好體位轉(zhuǎn)換(臥位到坐位,坐位到站位)的過渡動作,午休、夜間、清晨起床時先坐起休息片刻,

18、兩腿下垂一會兒再下床走動,下蹲站起時先扶著身邊的固定物或墻壁,站穩(wěn)后再邁步走動 ...... 。,向患者進(jìn)行健康宣教,（1）晚上睡覺將頭部墊高，可減輕低血壓癥狀（2）告訴病人應(yīng)用上述藥物后不要突然站起，最好靜臥1～2小時，站立后如有頭 暈感覺，應(yīng)繼續(xù)臥床休息。（3）早上起床時，應(yīng)緩慢地改變體位，防止血壓突然下降，起立時不能突然，要 轉(zhuǎn)身緩緩而起，肢體屈伸動作不要過猛過快，例如提起，舉起重物或排便后起立動作都要慢些。

19、（4）用藥后，夜間起床大小便最容易引起體位性低血壓，故夜間最好不入廁大小 便。（5）不要在悶熱或缺氧的環(huán)境中站立過久，以減少發(fā)病。（6）洗澡水溫度不宜過熱，過冷，因為熱可使血管擴(kuò)張而降低血壓，冷會刺激血管而增高血壓。常淋浴以加速血液循環(huán)，或以冷水，溫水交替洗足.（7）對有下肢血管曲張的老人尤宜穿用有彈性的襪子，緊身褲或繃帶，以加強(qiáng)靜脈回流。體格瘦小者應(yīng)每天多喝水以便增加血容量。 提示：3個30秒。 起床時要做到3個30秒，由

20、臥位轉(zhuǎn)為立位時可以先平躺30秒再坐起來，坐30秒無頭暈不適再站起來，站起來在床邊停30秒后再走，如果做到了這3個30秒，會大大減少起床后跌倒的幾率。,精神分裂癥患者護(hù)理常規(guī),1、對入院治療的病人，入病 室前要仔細(xì)檢查身上是否帶有刀、剪、銳器等危險物品。除攜帶換洗衣服和洗涮用具外，其他物品應(yīng)由專人收管或由家屬帶回。行三短九潔，健康宣教，根據(jù)病情妥善安排床位，主動介紹周圍環(huán)境及住院須知。,2、密切觀察病情變化，了解病人的認(rèn)知能力，情感活

21、動和意志行為等方面的反應(yīng)，針對各種癥狀進(jìn)行不同的護(hù)理并認(rèn)真記錄病情的動態(tài)變化。,有的精神分裂癥病人在明顯的焦慮抑郁狀態(tài)或幻覺和妄想的支配下，易發(fā)生自殺外逃行為。有些病人甚至為了達(dá)到目的，乘護(hù)士不備而采取行動，所以我們應(yīng)仔細(xì)觀察，及時發(fā)現(xiàn)自殺和外逃先兆，及早預(yù)防。常見的自殺先兆有： ①病人在言行中或書信中有消極悲觀情緒的流露。 ②病人在情緒不良時，突然情緒莫名其妙地好轉(zhuǎn)，并收藏危險品如玻璃、刀剪、繩索或積存藥物，探聽藥物的毒

22、性或致死劑量。 ③病人沒有明顯原因的失眠，當(dāng)護(hù)士巡視病房到病人身邊時，病人佯裝入睡。 ④病人打探護(hù)士的值班規(guī)律。對具有這些先兆的病人，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，將這些病人放在自己的視線范圍之內(nèi)，嚴(yán)防意外事件的發(fā)生。,3、為患者安排好住院休養(yǎng)生活，開展適宜的工娛活動。,,,幻覺 對于有幻覺的病人，護(hù)士應(yīng)密切觀察其言語、情緒和行為表現(xiàn)，應(yīng)掌握病人出現(xiàn)幻覺的時間、次數(shù)和內(nèi)容。病人如果受幻聽支配，聽到斥責(zé)、侮辱、命令性等言語或

23、看到兇惡及可怕的形象，都可引起相應(yīng)的情感和行為上的反應(yīng)，而表現(xiàn)出恐懼、緊張、憤怒，或發(fā)生沖動毀物行為，對此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病人安全護(hù)理，防止發(fā)生意外。幻觸、幻嗅的病人可嗅到居住的病室有異常氣味，床上、身上穿的衣服李有蟲子爬的感覺，應(yīng)及時改善居住環(huán)境，更換以份額被褥。有時病人幻覺在安靜時及睡眠前出現(xiàn)，對于這種病人護(hù)士應(yīng)有意識地足跡其參加娛樂活動，并創(chuàng)造一個良好的睡眠環(huán)境，縮短其入睡過程，使幻覺癥狀減輕。,2.妄想,對于妄想癥狀

24、較為頑固的病人，尤其是剛?cè)朐赫?，因其妄想未動搖，護(hù)士在與其接觸及交往過程中，應(yīng)盡量不觸及病人的妄想內(nèi)容，病人在談及自己的妄想時，護(hù)士也不要爭辯及反駁，防止病人加重妄想，增加對護(hù)士的敵意，妨礙良好護(hù)患關(guān)系的建立。不要在病人面前與其他人低聲交談，以免因其病人猜疑，如果其他病人被涉及成為妄想對象時，應(yīng)及時將其分開，防止意外事件發(fā)生。病人因被害妄想拒食是，應(yīng)盡量避免其單獨進(jìn)食，盡可能地與其他病人一同進(jìn)食，讓病人自己選擇碗筷，有

25、時也可讓別的病人先吃一口，再讓病人吃，以解除病人的思想顧慮。,3.興奮躁動,把興奮躁動的病人安排在重癥病房中，便于護(hù)士管理與觀察，盡量避免激惹病人。病房環(huán)境中的不良刺激、護(hù)士的態(tài)度不冷靜，均可以激惹病人引起躁動。病人躁動不安，不但會危及他人及病人自身安全，還會影響病房管理工作和其他病人休息。有時興奮躁動還可以使治療及護(hù)理工作難以進(jìn)行，所以應(yīng)在以下幾方面控制興奮躁動：1、預(yù)防興奮癥狀的發(fā)生：盡量將興奮躁動的病人與其他病

26、人分開，防止激惹病人情緒。護(hù)士在與病人接觸是應(yīng)和顏悅色，對病人煩躁的情緒盡量安撫，對病人提出的合理要求應(yīng)盡量滿足，如果辦不到，應(yīng)向病人解釋清楚為什么做不到。,服藥時必須由護(hù)士親自送到手，看服進(jìn)口、服完才走，對有藏藥行為的病人，檢查藥物是否藏于舌下或水杯、唇頰之間等處。,4、做好精神藥物治療中的護(hù)理，按醫(yī)囑用藥，確保用藥安全，觀察藥物療效及對副作用進(jìn)行處理。,5、做好病人的生活護(hù)理，對生活懶散，不能自理的患者督促或協(xié)助料理。,,6、

27、加強(qiáng)康復(fù)期的心理護(hù)理，針對不同的心理狀態(tài)，采取不同的方法使之更快地適應(yīng)出院后的生活。,,,精神分裂癥并不是精神活動全部異常。及時病人處于嚴(yán)重的疾病中，精神活動的某一部分仍正常，所以在心理護(hù)理過程中應(yīng)采取以下措施：①注意傾聽，在傾聽時應(yīng)幫助病人創(chuàng)造一個舒適、開放、寬松的環(huán)境，以耐心細(xì)致的服務(wù)態(tài)度，和顏悅色地與病人交談，給病人以良好的心理影響，從而使病人安靜、情緒穩(wěn)定，樂于合作，安心配合治療。在傾聽時不要輕易打斷病人的談話，

28、對于病人的妄想內(nèi)容不要急于否定，以免病人產(chǎn)生不信任及懷疑。②給病人以解釋，讓病人清楚地知道自己所面臨問題的性質(zhì)和解決方法。解釋要通俗易懂，而且不要操之過急，有時需要反復(fù)多次才能奏效。③給病人以保證，通過保證消除病人的疑惑和錯誤的信念，以減輕病人的精神痛苦及壓力。在保證是，護(hù)士的言語應(yīng)堅定有力，但不能把沒有把握的事隨意向病人保證。④在心理護(hù)理過程中要以病人為中心，要以病人的心理需要為前提，尊重病人的人格，避免其心理受到

29、刺激，善于發(fā)現(xiàn)這其中的心理危機(jī)，做好,,病人的疏導(dǎo)工作。由于精神分裂癥是在易感素質(zhì)和環(huán)境中的不良影響相互作用下發(fā)生的，生活中的不良影響可能會給病人情緒帶來一些刺激，可能會加劇病情，所以作為精神病科的護(hù)士，為病人做好心理護(hù)理尤為主要。 1.良好護(hù)患關(guān)系。病人一旦入院治療，護(hù)士應(yīng)主動、熱情地接待病人，介紹病房環(huán)境、生活制度，使病人感到溫暖、消除顧慮，給病人留下美好的印象，以取得其信任。 2.在精神癥狀活躍期，有

30、的病人可能受病態(tài)心理的支配，否認(rèn)有病，拒食、拒藥，甚至拒絕一切治療。護(hù)士應(yīng)該耐心開導(dǎo)，對不同病人采取不同的措施。對有幻覺、妄想，懷疑食物中有毒者，可由其他病人或護(hù)士先食，以解除病人顧慮。護(hù)士應(yīng)多巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。與病人交談時要和氣、熱情，尊重病人人格，引導(dǎo)病人做有益而安全的活動，轉(zhuǎn)移病人的注意力，在心理護(hù)理中應(yīng)以穩(wěn)定病人的情緒為主。要注意病房的環(huán)境布置，病房應(yīng)干凈明亮，使病人產(chǎn)生愉快感及安全感。護(hù)士

31、應(yīng)努力與病人建立良好的關(guān)系，并組織病人參加文娛及體育活動，以豐富病人的精神生活。,,3．對病情好轉(zhuǎn)能合作的病人，心理護(hù)理的目的是幫助他們提高對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)自知力恢復(fù)，消除顧慮，增強(qiáng)治療信心。護(hù)士還應(yīng)注意調(diào)試病人的不良心理應(yīng)對能力，并可以采用行為療法來糾正病人的不良成為。 4.恢復(fù)期病人思維能力恢復(fù)后，會產(chǎn)生很多的想法，如果處理不當(dāng)往往可使治療前功盡棄、護(hù)士在此時的心理護(hù)理應(yīng)以提高病人自知力、鞏固療效、

32、防止復(fù)發(fā)為目標(biāo)。應(yīng)耐心安慰病人，解除病人患精神病的自卑心理，教導(dǎo)病人出院后只要遵照醫(yī)囑，按時服藥，疾病是完全可以治愈并能恢復(fù)工作的。增強(qiáng)病人的信心，幫助病人思考與病后有關(guān)社會心理問題，如工作、學(xué)習(xí)、婚姻、經(jīng)濟(jì)等問題。鼓勵病人參加勞動，適應(yīng)家庭、社會生活，以利病人恢復(fù)。 5.對以缺損和衰退為主要癥狀的病人，心理護(hù)理應(yīng)以鼓勵病人參加集體勞動，促進(jìn)病人與社會環(huán)境接相互，減輕衰退為主要目的。護(hù)士可組織病人參加各種