重型顱腦外傷患者術(shù)中低血壓危險(xiǎn)因素和對(duì)預(yù)后影響的分析.pdf

1、目的：
　　 重型顱腦外傷（severetraumaticbraininjury，sTBI）是引起45歲以下患者死亡的主要原因之一，其預(yù)后與原發(fā)腦損傷程度、低血壓和低血氧等導(dǎo)致的繼發(fā)性顱腦損傷等因素有關(guān)，尤以后者危害巨大，可直接增加死亡率和致殘率，故控制繼發(fā)顱腦損傷為sTBI治療的重點(diǎn)。其中低血壓是重型顱腦外傷患者預(yù)后不良指標(biāo)，術(shù)中低血壓（intraoperativehypotension，IH）是其中重要的一種類型，其危險(xiǎn)因素

2、，以及與預(yù)后的關(guān)系尚無(wú)明確結(jié)論。本文將采用回顧性病例對(duì)照研究，分析sTBI患者術(shù)中低血壓的危險(xiǎn)因素和對(duì)預(yù)后的影響。分為三部分:①研究設(shè)計(jì)和患者資料;②重型顱腦外傷術(shù)中低血壓的危險(xiǎn)因素分析;③重型顱腦外傷患者術(shù)中低血壓對(duì)預(yù)后的影響
　　 方法：
　　 第一部分:回顧性分析2008年1月至2012年9月，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科出院的18歲以上sTBI急診開(kāi)顱患者出院病歷，共175例。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、術(shù)前Glasgow昏

3、迷分級(jí)(GCS)評(píng)分、瞳孔、術(shù)前收縮壓、甘露醇使用情況、過(guò)度通氣、麻醉誘導(dǎo)方法、有無(wú)梯度降低顱壓。預(yù)后指標(biāo)包括術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率、存活者ICU時(shí)間、出院時(shí)Glasgow結(jié)果分級(jí)(Glasgowoutcomescale，GOS)。以患者有無(wú)IH為分組依據(jù)，分析兩組間性別、年齡、術(shù)前Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)評(píng)分、瞳孔、收縮壓、甘露醇使用情況、過(guò)度通氣、麻醉誘導(dǎo)方法等基線指標(biāo)的差別。第二部分:統(tǒng)計(jì)患者性別，年齡、術(shù)前Glasgow昏迷

4、分級(jí)(GCS)評(píng)分、瞳孔、術(shù)前收縮壓、甘露醇使用情況、過(guò)度通氣、麻醉誘導(dǎo)方法、有無(wú)梯度降低顱壓等9項(xiàng)指標(biāo)。以患者有無(wú)IH為分組依據(jù)，進(jìn)行單因素分析，再用二元logistic回歸分析確定IH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三部分:以重型顱腦外傷患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率，存活者ICU時(shí)間、出院時(shí)GOS為觀察指標(biāo)，分析性別、年齡、診斷、術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔、血壓、甘露醇使用、術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、過(guò)度通氣、低血壓、控制性升壓、梯度降低顱壓對(duì)預(yù)后的影響。用X2檢驗(yàn)、t

5、檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)分析組間各自變量差異性，再用二元logistic回歸分析各具有差異性自變量是否為預(yù)后獨(dú)立影響因素。
　　 結(jié)果：
　　 第一部分:符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共175例，男性136例，女性39例。年齡平均值為47.5歲（18～84歲）。主要診斷包括:原發(fā)性腦損傷中，腦挫裂傷97例(55.4％)，彌漫性軸索損傷和腦干損傷2例(1.1％)。繼發(fā)性腦損傷中，硬膜下血腫123例(70.3％)，硬膜外血腫51例(29.1％)。

6、發(fā)生術(shù)中低血壓50例(28.6％)，未發(fā)生低血壓125例(71.4％)。術(shù)后一月內(nèi)死亡41例(23.2％)，134例存活超過(guò)1月。存活者術(shù)中低血壓組ICU時(shí)間7.03±6.97天，無(wú)低血壓組ICU時(shí)間存活患者出院時(shí)GOS評(píng)分1～3分44例(32.8％)，4～5分90例(67.2％)。有IH和無(wú)IH組中，基線資料比較發(fā)現(xiàn)術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前收縮壓、瞳孔變化等指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第二部分:單因素分析發(fā)現(xiàn)與IH相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括:術(shù)前較低的GC

7、S評(píng)分(P=0.006)、術(shù)前較低的收縮壓(P=0.023)、術(shù)前瞳孔變化(P=0.040)。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前收縮壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007，OR=1.019)，術(shù)前收縮壓越低，術(shù)中發(fā)生低血壓可能性越大，而術(shù)前GCS評(píng)分、瞳孔變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三部分:術(shù)中低血壓與術(shù)后一個(gè)月死亡率及存活者ICU時(shí)間相關(guān)，與出院GOS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)。有術(shù)中低血壓發(fā)生的患者，術(shù)后一個(gè)月死亡的可能性增大，術(shù)后住ICU時(shí)間可能延長(zhǎng)。然而，在

8、與其它影響因素，如瞳孔、術(shù)前GCS等因素共同分析時(shí)，術(shù)中低血壓并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)，提示術(shù)中低血壓并非術(shù)后一個(gè)月死亡率及ICU時(shí)間的獨(dú)立相關(guān)因素。
　　 結(jié)論：
　　 ①重型顱腦外傷術(shù)中低血壓危險(xiǎn)因素包括術(shù)前低GCS評(píng)分、低血壓、瞳孔改變，其中術(shù)前收縮壓為IH的獨(dú)立影響因素，術(shù)前收縮壓越低，術(shù)中發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)越大。②重型顱腦損傷患者中術(shù)中低血壓對(duì)預(yù)后的影響分析提示:與死亡率有一定的相關(guān)性，有IH組死亡率升高，但并非獨(dú)