院前急救和急診室救治措施對(duì)重型顱腦外傷患者預(yù)后的影響.pdf

1、目的：
　　 重型顱腦外傷(severe Traumatic Brain Injury，sTBI)患者院前和急診室救治過(guò)程中有很多措施，可以歸納為評(píng)估、治療等二個(gè)方面，其中一部分尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，缺乏統(tǒng)一的指南，導(dǎo)致具體實(shí)踐過(guò)程不夠規(guī)范，影響了救治效果，因此，如何規(guī)范化院前急救是目前急需解決的問(wèn)題。院前評(píng)估指標(biāo)和急診室救治措施與患者愈合結(jié)果之間存在相關(guān)性，這些是評(píng)價(jià)急救措施是否有效的重要依據(jù)，是制定規(guī)范化措施最為可靠的參考。

2、本課題將從神經(jīng)外科和急診室的角度，根據(jù)sTBI臨床治療的要求，對(duì)目前院前和急診室救治過(guò)程中評(píng)估、治療等二個(gè)方面常用措施，與預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，目的是明確各種措施的對(duì)預(yù)后的影響，從而加以篩選優(yōu)化，反過(guò)來(lái)為急救提供依據(jù)，達(dá)到規(guī)范化治療。包括四個(gè)部分:
　　 ①研究設(shè)計(jì)和患者資料;
　　 ②重型TBI患者院前評(píng)估指標(biāo)與預(yù)后之間的關(guān)系;
　　 ③院前GCS中運(yùn)動(dòng)評(píng)分與sTBI患者預(yù)后的關(guān)系;
　　 ④急診

3、室救治措施對(duì)sTBI患者預(yù)后的影響。
　　 方法：
　　 第一部分:回顧性分析2008年1月至2011年4月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科出院的sTBI患者出院病歷，記錄患者性別、年齡、主要診斷結(jié)果;到達(dá)急診室時(shí)各個(gè)評(píng)估指標(biāo)，包括血氧飽和度、血壓、Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)評(píng)分，包括睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)等3個(gè)方面的評(píng)分、瞳孔;急診室救治措施，包括是否給予氣管插管、給氧、體液復(fù)蘇、甘露醇;預(yù)后指標(biāo)包括傷后1月死亡率，存活者（生

4、存時(shí)間超過(guò)1月）ICU時(shí)間，出院時(shí)和傷后第6個(gè)月的Glasgow結(jié)果分級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)。
　　 第二部分:采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，分析了各個(gè)評(píng)估指標(biāo)，包括血氧飽和度、血壓、GCS評(píng)分，瞳孔與死亡率的關(guān)系。
　　 第三部分:分析了總的GCS評(píng)分，以及睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)等各組成部分評(píng)分與死亡率和預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系，分別用方差分析（ICU時(shí)間），x2檢驗(yàn)（ICU死亡率、出院時(shí)GOS、傷后第6個(gè)月

5、的GOS）。具有顯著性相關(guān)的上述因素中，其強(qiáng)弱通過(guò)Spearman相關(guān)系數(shù)(rs)來(lái)表示，其絕對(duì)值越接近“1.0”，相關(guān)性越強(qiáng)。
　　 第四部分:急診室救治措施與預(yù)后指標(biāo)之間的關(guān)系分別用方差分析(ICU時(shí)間，ANOVA)，x2檢驗(yàn)（ICU死亡率，出院時(shí)GOS，傷后第六個(gè)月的GOS）。
　　 結(jié)果：
　　 第一部分:本組患者共140例，男97例，女43例，平均年齡50.0(9～85)歲。評(píng)估指標(biāo)中，血氧飽和度≤90

6、％有14例(10.0％)。收縮壓＜90mmHg有3例(2.1％)，GCS評(píng)分中3～5分有69例(49.3％)，6～8分有71例(48.6％)。瞳孔正常等大61例(43.6％)，單側(cè)散大36例(25.7％)，雙側(cè)散大37例(26.4％)，其它無(wú)法觀察6例(4.3％)。急診室救治措施包括氣管插管61例(43.6％)，給氧140例(100％)，體液復(fù)蘇104例(74.3％)，甘露醇64例(45.7％)。預(yù)后指標(biāo)中傷后1月內(nèi)死亡65例(46.4

7、％)，存活者ICU時(shí)間為10.1±11.2天，存活者出院時(shí)GOS中1～3分48(64.0％)，4～5分為27例(36.0％)。
　　 第二部分:血壓指標(biāo)中，低血壓組死亡率83.3％，正常組死亡率41.6％，高血壓組死亡率48.6％。血氧指標(biāo)中，低氧血癥組死亡率76.9％，正常組死亡率44.1％。瞳孔變化指標(biāo)中，雙側(cè)散大組死亡率70.6％，單側(cè)散大組死亡率63.0％，以上三項(xiàng)指標(biāo)分別與死亡率作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，低血氧、低血壓組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

8、異。
　　 第三部分:入院時(shí)總GCS評(píng)分及睜眼，言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)評(píng)分與ICU死亡率之間均存在顯著性相關(guān)，評(píng)分越低，死亡率越高，其中最為相關(guān)的是總GCS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分。生存時(shí)間超過(guò)1月的患者中，運(yùn)動(dòng)評(píng)分與出院時(shí)GOS和傷后第6個(gè)月GOS之間均存在顯著性相關(guān)，評(píng)分越高，愈合結(jié)果越好。
　　 第四部分:在死亡率方面，是否給予氣管插管之間存在差異，其中插管組死亡率為65.0％(39/60)，未插管組為32.5％(26/80);在體液復(fù)蘇和

9、甘露醇組，無(wú)顯著性差異。在ICU時(shí)間方面，上述三種救治措施實(shí)施與否無(wú)顯著性差異。在出院和傷后第6個(gè)月GOS方面，氣管插管組4級(jí)和5級(jí)所占比例分別為8.3％(5/60)和25.0％(15/60)，而未氣管插管組分別為27.5％(22/80)和52.5％(42/80)，前者明顯低于后者，提示氣管插管組預(yù)后差，而體液復(fù)蘇和甘露醇組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：
　　 ①在院前評(píng)估指標(biāo)方面，低血壓和低血氧飽和度是預(yù)后不良的指標(biāo)。