牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病患者牙周炎癥控制及代謝水平影響的臨床研究.pdf

1、牙周炎是由菌斑微生物引起的慢性感染性疾病，是危害人類口腔健康的兩大疾病之一。牙周炎的臨床表現(xiàn)包括牙齦紅腫、牙齦出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齒的松動(dòng)脫落。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告[1]，35-44歲的中年人群中，約15-20％存在引起牙齒脫落的重度牙周炎。在我國(guó)成人牙周病的患病率為80％-90％，是成人失牙的主要原因[2]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)牙周炎不僅影響牙周組織，而且可能是許多全身系統(tǒng)性疾病的潛在危險(xiǎn)因素，牙周炎與糖尿病、冠心病、

2、早產(chǎn)低體重兒以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等密切相關(guān)[3]。
　　 糖尿病(DM，Diabetes mellitus)是一種常見的代謝性疾病，是世界上致死率僅次于腫瘤、心血管病的第三大疾病[4]。糖尿病以血糖增高為主要特征，常見癥狀有多飲、多尿，多食以及消瘦等，可引起全身多系統(tǒng)的損害。主要可分為兩種類型:1型為胰島素依賴型糖尿病(IDDM)，由胰島β細(xì)胞自身的免疫反應(yīng)破壞所致，導(dǎo)致胰島素的絕對(duì)缺乏;2型為非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)，

3、是糖尿病的主要類型，約占糖尿病患病人數(shù)的85％-95％[5]，是胰島素抵抗情況下胰島素分泌功能進(jìn)行性受損所致。一項(xiàng)2003年的調(diào)查顯示，目前全球范圍內(nèi)的糖尿病患者高達(dá)1.5億，預(yù)計(jì)2025年患病人數(shù)將達(dá)到3億[6]。2010年Yang等[7]人的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)已成為繼印度之后位居二位的糖尿病國(guó)家，在20歲以上的中國(guó)成年人群中，糖尿病患病人數(shù)達(dá)9240萬(wàn)人，糖尿病前期人數(shù)近1.5億。
　　 牙周炎和糖尿病看似

4、兩種完全不同類型的疾病，但兩者間具有密切相關(guān)性[8]。兩者具有相同的遺傳背景[9]，均為多種因素導(dǎo)致的慢性炎性疾病，兩者的發(fā)病存在著共同的促進(jìn)或危險(xiǎn)因素。自上個(gè)世紀(jì)六十年代開始，學(xué)者們開始關(guān)注牙周病和糖尿病的雙向關(guān)系[10，11]。近年來(lái)的許多研究已證實(shí)了牙周病與糖尿病之間存在雙向的關(guān)系[12，13]，目前，糖尿病對(duì)牙周炎的影響已被廣泛認(rèn)可，但是對(duì)于牙周炎影響糖尿病這一結(jié)論，證據(jù)尚不充分。
　　 近年來(lái)許多學(xué)者針對(duì)牙周治療對(duì)糖尿

5、病的影響進(jìn)行了研究，研究手段包括橫斷面調(diào)查、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床治療對(duì)照研究[14-17]等，其中最直接、最具說(shuō)服力的研究方法是隨機(jī)對(duì)照的臨床干預(yù)研究。但對(duì)伴2型糖尿病牙周炎患者的治療對(duì)照研究結(jié)果[18-21]，文獻(xiàn)得出的結(jié)論并不一致。對(duì)前期的文獻(xiàn)我們進(jìn)行了回顧分析，認(rèn)為許多臨床干預(yù)研究存在著不足之處，例如大部分文獻(xiàn)樣本量過(guò)小、病人納入的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、觀察和隨訪的時(shí)間不一致。因此這些研究的結(jié)論存在著較多的不一致，且說(shuō)服力不足。盡管大部分文獻(xiàn)的結(jié)

6、果[12]都認(rèn)為牙周治療對(duì)糖尿病患者的血糖代謝有積極的影響，但仍需要更有說(shuō)服力的大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
　　 本課題組采用單盲設(shè)計(jì)、縱向的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，首要目標(biāo)是探討牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的血糖代謝水平（空腹血糖FPG和糖化血紅蛋白HbA1c）是否有積極影響，次要目標(biāo)是評(píng)價(jià)牙周非手術(shù)治療對(duì)患者牙周組織炎癥控制、血脂代謝水平以及血清炎癥標(biāo)志物水平的影響。
　　 目的:
　　 1

7、.建立中國(guó)廣州地區(qū)漢族2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的調(diào)查問(wèn)卷信息庫(kù)、臨床數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本庫(kù)。
　　 2.觀察2型糖尿病伴慢性牙周炎患者牙周非手術(shù)治療前后牙周指標(biāo)的變化。
　　 3.觀察牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病伴慢性牙周炎患者血糖代謝水平的變化。
　　 4.觀察2型糖尿病伴慢性牙周炎患者進(jìn)行牙周非手術(shù)治療后脂代謝水平的變化。
　　 5.觀察牙周非手術(shù)治療對(duì)2型糖尿病伴慢性牙周炎患者血清炎癥標(biāo)志物的影響。

8、r>　　 方法:
　　 1.病例收集
　　 2008年3月～2009年12月，廣州市五所三級(jí)甲等醫(yī)院（廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、珠江醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣東省口腔醫(yī)院）門診收集的134名2型糖尿病伴慢性牙周炎患者納入本研究。
　　 納入標(biāo)準(zhǔn):
　　 1)確診2型糖尿病1年或1年以上，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;近2月內(nèi)用藥情況無(wú)變化;
　　 2)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)牙周治療的慢性牙周炎患者，1年內(nèi)未接受過(guò)

9、潔刮治等牙周治療，口內(nèi)余留牙數(shù)≥16顆。
　　 排除標(biāo)準(zhǔn):
　　 1)患有影響牙周健康的其他系統(tǒng)性疾病，如冠心病等;
　　 2)身體其他部位存在除牙周炎外的活動(dòng)性炎癥;
　　 3)妊娠期、哺乳期或治療期間計(jì)劃懷孕;
　　 4)近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素
　　 5)拒絕參加本研究。
　　 納入本研究的所有觀察對(duì)象均簽署書面知情同意書和問(wèn)卷調(diào)查表，采集調(diào)查問(wèn)卷信息，包含患者一般情況、糖尿病

10、的治療方案、生活習(xí)慣和家族史等等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將134名患者按1∶1∶1隨機(jī)分為三組:治療Ⅰ組、治療Ⅱ組和對(duì)照組。
　　 2.牙周臨床指標(biāo)以及血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)
　　 分別在基線、6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月五個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄受檢者的牙周指標(biāo)，臨床牙周檢查包括全口牙（六個(gè)位點(diǎn)）探診深度(PD)、附著喪失(AL)、菌斑指數(shù)(PLI)和出血指數(shù)(BOP)。
　　 基線、6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月五個(gè)時(shí)間點(diǎn)均對(duì)受檢者

11、的血液樣本進(jìn)行血清學(xué)檢查，包括空腹血糖值(FPG)、糖化血糖蛋白值(HbA1c)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)和腫瘤壞死因子-alpha（TNF-α）。
　　 3.牙周干預(yù)治療
　　 治療Ⅰ組在基線時(shí)接受牙周非手術(shù)治療，在3個(gè)月及后續(xù)觀察階段，每次復(fù)診時(shí)接受口腔衛(wèi)生宣教和齦上下刮治;治療Ⅱ組在基線時(shí)接受牙周非手術(shù)治療，

12、3個(gè)月及后續(xù)觀察階段每次復(fù)診時(shí)，接受預(yù)防性齦上潔治，但深牙周袋不作進(jìn)一步處理;對(duì)照組在整個(gè)觀察期間均不作任何治療，僅進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，12個(gè)月時(shí)開始進(jìn)行牙周非手術(shù)治療。
　　 整個(gè)治療期間均不使用任何抗生素藥物。要求患者在觀察期間不要改變用藥情況，不改變?cè)械娘嬍沉?xí)慣及生活方式。
　　 4.統(tǒng)計(jì)分析
　　 對(duì)3組人群基線時(shí)基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、BMI、患病年限和缺牙數(shù)的比較采用One-way ANOVA檢

13、驗(yàn)比較組間差異，性別和規(guī)律鍛煉采用Pearson卡方檢驗(yàn)，糖尿病治療方法、吸煙和飲灑情況采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。
　　 采用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較三組研究人群在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的所有臨床和實(shí)驗(yàn)室觀測(cè)指標(biāo)的變化。當(dāng)數(shù)據(jù)不符合球形檢驗(yàn)時(shí)，采用Greenhouse-Gerisser方法。觀測(cè)指標(biāo)不服從正態(tài)分布時(shí)，通過(guò)自然對(duì)數(shù)函數(shù)轉(zhuǎn)化，符合正態(tài)分布后再進(jìn)行分析。在計(jì)算組別和時(shí)間因素主效應(yīng)和交互效應(yīng)后，

14、再分別固定組別和時(shí)間因素進(jìn)行組內(nèi)和各時(shí)間點(diǎn)的單獨(dú)效應(yīng)分析。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行組間比較時(shí)，以基線值作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析。缺失的數(shù)據(jù)采用末次觀察值結(jié)轉(zhuǎn)法(Last observation carry forward，LOCF)替代缺失值。
　　 結(jié)果:
　　 本研究共收集134例患者，脫落19人，最后共115人完成12個(gè)月的觀察隨訪階段。其中治療Ⅰ組37人，治療Ⅱ組40人，對(duì)照組38人。
　　 3組人群基線時(shí)的基本資

15、料對(duì)比結(jié)果，年齡、性別、BMI、患病年限、缺牙數(shù)、吸煙習(xí)慣、治療方法、飲酒習(xí)慣、壓力及規(guī)律鍛煉習(xí)慣等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。說(shuō)明3組間基線時(shí)基本資料具有較好的均衡性。
　　 各時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用基線值作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，平均PD基線時(shí)各組均無(wú)差異(P＞0.05)，1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組平均PD顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而治療Ⅰ組和治療Ⅱ組之間尚無(wú)顯著差異(P＞0.05)

16、。組內(nèi)多重比較結(jié)果顯示:治療Ⅰ組和治療Ⅱ組在1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的平均PD均較基線時(shí)顯著下降(P＜0.05)，對(duì)照組在1.5個(gè)月、3個(gè)月時(shí)平均PD較基線時(shí)降低(P＞0.05)。
　　 平均AL基線時(shí)三組無(wú)顯著差異(P＞0.05)，1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組平均AL均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而治療Ⅰ組和治療Ⅱ組之間尚無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)多重比較顯示:治療Ⅰ組和治療

17、Ⅱ組1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)平均AL均較基線時(shí)顯著下降(P＜0.05)，1.5個(gè)月時(shí)對(duì)照組平均AL較基線時(shí)降低。
　　 在基線時(shí)三組菌斑指數(shù)PLI無(wú)顯著差異(P＞0.05)，在1.5個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組菌斑指數(shù)PLI均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。12個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組菌斑指數(shù)仍顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療Ⅰ組和治療Ⅱ組之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)多重比較結(jié)果顯示:3組的菌斑指數(shù)P

18、LI在1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)均較基線有明顯降低，差異顯著(P＜0.05)。
　　 基線時(shí)三組出血指數(shù)無(wú)顯著差異(P＞0.05)，在1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組出血指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，治療Ⅰ組和治療Ⅱ組之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較:治療Ⅰ組和治療Ⅱ組的出血指數(shù)BOP在1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)均較基線有明顯降低，差異顯著(P＜0.05)。對(duì)照組BO

19、P在1.5個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)均較基線有明顯降低，差異顯著(P＜0.05)，在12個(gè)月時(shí)與基線值無(wú)顯著性差異。
　　 在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各組空腹血糖均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，6個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組空腹血糖顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);治療Ⅱ組與另兩個(gè)組別相比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較顯示:治療Ⅰ組在1.5個(gè)月、3個(gè)月時(shí)空腹血糖的變化無(wú)差異(P＞0.05)，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)空腹血糖有顯著下降(P

20、＜0.05)。治療Ⅱ組和對(duì)照組空腹血糖水平在整個(gè)觀察期間的波動(dòng)變化無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 從各時(shí)間點(diǎn)的HbA1c組間比較來(lái)看，在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各組均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，6個(gè)月時(shí)治療Ⅱ組HbA1c顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。組內(nèi)比較:治療Ⅰ組和治療Ⅱ組在1.5個(gè)月和3個(gè)月HbA1c的波動(dòng)變化無(wú)差異(P＞0.05)，6個(gè)月時(shí)治療Ⅱ組HbA1c有顯著下降(P＜0.05)。
　　

21、基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各組血清甘油三酯水平TG均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果:治療Ⅰ組血清甘油三酯水平呈下降趨勢(shì)，但在整個(gè)治療期間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療Ⅱ組TG水平在1.5個(gè)月時(shí)比基線時(shí)降低(P＜0.05)，而對(duì)照組在12個(gè)月時(shí)血清甘油三酯水平有顯著降低(P＜0.05)。
　　 在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各組HDL水平均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)多重比較

22、:6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組、治療Ⅱ組血清高密度脂蛋白膽固醇水平比基線下降(P＜0.05)。對(duì)照組在3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)HDL水平較基線降低(P＜0.05)。
　　 基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各組LDL水平均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較結(jié)果顯示:6個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組LDL水平較基線降低(P＜0.05)，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)治療Ⅱ組LDL水平比基線下降(P＜0.05)。對(duì)照組在3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)LDL水平較

23、基線降低(P＜0.05)。
　　 基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月各組血清總膽固醇水平均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)多重比較結(jié)果顯示:治療Ⅰ組在整個(gè)觀察期間血清總膽固醇水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療Ⅱ組在1.5個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)均比基線有顯著性下降(P＜0.05)。對(duì)照組自基線后3個(gè)月開始血清總膽固醇均不斷下降(P＜0.05)
　　 在基線、1.5個(gè)月和12個(gè)月各組血清hsCRP水平均無(wú)顯著差

24、異(P＞0.05)。將基線時(shí)血清hsCRP水平作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，3個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組比對(duì)照組有顯著性降低，6個(gè)月時(shí)治療Ⅰ組和治療Ⅱ組hsCRP水平均較對(duì)照組顯著性降低。組內(nèi)多重比較結(jié)果顯示:治療Ⅰ組在3個(gè)月血清hsCRP水平降至最低(P＜0.05)，6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)血清hsCRP水平少許上升，但仍與基線有顯著差異(P＜0.05)。治療Ⅱ組自牙周治療后每個(gè)復(fù)診時(shí)間點(diǎn)血清hsCRP水平均與基線有顯著性差異(P＜0.05)。對(duì)照組在1.

25、5個(gè)月、3個(gè)月時(shí)血清hsCRP水平比基線降低(P＜0.05)。
　　 各組血清TNF-α水平在基線、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較:治療Ⅰ組在1.5個(gè)月時(shí)血清TNF-α水平比基線值降低(P＜0.05)。治療Ⅱ組在1.5個(gè)月和3個(gè)月時(shí)TNF-α水平比基線值降低(P＜0.05)。對(duì)照組在整個(gè)觀察期間血清TNF-α的波動(dòng)變化均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:
　　

26、 一、在12個(gè)月的縱向觀察期內(nèi)，牙周非手術(shù)治療能有效地控制慢性牙周炎2型糖尿病患者的牙周炎癥狀況，且治療效果在治療后6個(gè)月達(dá)到最佳。
　　 二、臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，牙周非手術(shù)治療能夠改善伴2型糖尿病牙周炎患者糖代謝水平，但在維護(hù)間期較長(zhǎng)的情況下，隨著牙周炎癥的加重，糖代謝改善效果減退。
　　 三、牙周非手術(shù)治療對(duì)伴2型糖尿病牙周炎患者脂代謝水平無(wú)顯著影響。
　　 四、牙周非手術(shù)治療在6個(gè)月的觀察期內(nèi)能降低2型糖尿病