前交通動脈瘤形成、破裂和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及破裂的血流動力學(xué)機(jī)制研究.pdf

1、第一部分前交通動脈瘤生成的危險(xiǎn)因素研究
　　 背景與目的:
　　 顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂，就會引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其病死率和病殘率都非常高。因此對動脈瘤的病因?qū)W研究意義重大。雖然對顱內(nèi)動脈瘤形成的危險(xiǎn)因素研究較多，但是對前交通動脈瘤目前還缺乏亞組分析。前交通動脈瘤是前循環(huán)中最為復(fù)雜的一個(gè)動脈瘤亞組，前交通動脈血管解剖生理非常特殊。本研究的目的是探討前交通動脈瘤形成的獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，從而為臨床預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。
　　

2、資料與方法:
　　 本研究是一項(xiàng)回顧性病例對照研究。病例組收集自2006年1月至2012年10月間收治的256例前交通動脈瘤病例，均經(jīng)由磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影證實(shí)。對照組為512例沒有顱內(nèi)動脈瘤的患者。我們對各種可能的危險(xiǎn)因素都進(jìn)行了數(shù)據(jù)收集，分析各臨床和解剖生理因素在前交通動脈瘤形成中所起的作用。為了找出前交通動脈瘤形成的危險(xiǎn)因素，我們對各種危險(xiǎn)因素運(yùn)用了單因素分析和多因素邏輯回歸分析。
　　 結(jié)果:

3、　　 病例組的平均年齡大于對照組（P值=0.016）。單因素分析揭示:高血壓、前交通動脈單側(cè)優(yōu)勢A1段或一側(cè)缺如A1段，與前交通動脈瘤的發(fā)生明顯相關(guān)。多因素邏輯回歸分析表明:年齡（比值比1.014，95％可信區(qū)間1.001到1.027）、高血壓病史（比值比1.627，95％可信區(qū)間1.090到2.135）、單側(cè)優(yōu)勢A1段（比值比2.845，95％可信區(qū)間2.019到4.009）或一側(cè)缺如A1段（比值比4.301，95％可信區(qū)間2.17

4、4到8.507）都是前交通動脈瘤形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論:
　　 年齡、高血壓、單側(cè)優(yōu)勢A1段或一側(cè)缺如A1段，這些都是形成前交通動脈瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于具有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)該運(yùn)用磁共振血管造影定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤。當(dāng)然，這種篩查需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的進(jìn)一步評估。
　　 第二部分年齡、瘤體大小和A1段血管構(gòu)象預(yù)測前交通動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)
　　 背景與目的:
　　 隨著神經(jīng)影像學(xué)

5、的進(jìn)步，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率相應(yīng)提高。預(yù)防動脈瘤破裂出血是降低病死率和病殘率最有效的方式。因此，對動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行研究很有價(jià)值，有益于預(yù)測動脈瘤將來破裂風(fēng)險(xiǎn)。盡管籠統(tǒng)的顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素已有所研究，但是前交通動脈瘤這一亞組的破裂風(fēng)險(xiǎn)卻鮮有研究?；谇敖煌▌用}解剖生理的特殊性，前交通動脈瘤被認(rèn)為是前循環(huán)中最為復(fù)雜的一個(gè)動脈瘤亞組。本研究旨在分析前交通動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，為臨床決策提供理論依據(jù)。
　　 資料與方法:

6、>　　 本研究收集了自2006年6月至2012年10月間在我院收治的前交通動脈瘤病例。全部病例經(jīng)由磁共振血管造影（MRA）或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)。前交通動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素有可能為:患者臨床特征、前交通動脈A1段解剖構(gòu)象和動脈瘤瘤體相關(guān)特征。比較分析前交通破裂動脈瘤和前交通未破裂動脈瘤病例之間，這些危險(xiǎn)因素方面存在哪些差異。運(yùn)用單因素和多因素邏輯回歸分析方法，找出能預(yù)測前交通動脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)果

7、:
　　 本研究總共收集了256例前交通動脈瘤病例，其中104例患者表現(xiàn)為前交通破裂動脈瘤。通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與以下因素明顯相關(guān):年齡55歲以下、有吸煙史、有飲酒史、前交通動脈A1段不對稱時(shí)呈現(xiàn)單側(cè)優(yōu)勢型A1段，或者前交通動脈一側(cè)缺如A1段、以及動脈瘤瘤徑3毫米以上。通過多因素邏輯回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤破裂的獨(dú)立預(yù)測因素為:年齡在55歲以下（比值比5.975，95％可信區(qū)間2.739到13.03

8、2）、前交通動脈單側(cè)優(yōu)勢A1段（比值比2.463，95％可信區(qū)間1.83到5.13）或前交通動脈一側(cè)缺如A1段（比值比6.268，95％可信區(qū)間1.819到21.601）、動脈瘤瘤徑在3毫米以上（比值比23.429，95％可信區(qū)間10.998到49.908）。
　　 結(jié)論:
　　 年齡在55歲以下、有吸煙史、有飲酒史、前交通動脈單側(cè)優(yōu)勢A1段或前交通動脈一側(cè)缺如A1段、以及動脈瘤瘤徑在3毫米以上，以上這些因素是前交通動脈

9、瘤破裂的獨(dú)立預(yù)測因素。對于具備這些危險(xiǎn)因素的患者，建議給予預(yù)防性治療。
　　 第三部分破裂與未破裂前交通動脈瘤血流動力學(xué)數(shù)值模擬研究
　　 背景與目的:
　　 由于不同部位動脈瘤以及毗鄰載瘤動脈幾何學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同，別處的動脈瘤血流動力學(xué)結(jié)論不能推廣到前交通動脈瘤亞組。以往，運(yùn)用3D-DRA技術(shù)研究前交通動脈瘤血流動力學(xué)特點(diǎn)以及動脈瘤破裂的血流動力學(xué)機(jī)制，僅僅以一側(cè)大腦前動脈A1段為流入血管，不足闡明前交通動脈瘤破

10、裂的血流動力學(xué)特點(diǎn)和真正機(jī)制。本研究的目的是通過利用3D-TOF-MRA新技術(shù)，在接近真實(shí)解剖生理狀態(tài)下，來探討前交通動脈瘤獨(dú)特的血流特征，找出血流動力學(xué)特征與動脈瘤破裂之間可能存在的關(guān)系。
　　 資料與方法:
　　 從同期我院診治的前交通動脈瘤破裂病例中選取18例患者，以性別和年齡（±2歲）匹配，與未破裂前交通動脈配對。所有入選患者均行頭顱3D-TOF MRA檢查。將所獲得的3D-TOF MRA原始DICOM數(shù)據(jù)輸入計(jì)

11、算機(jī)，采用專用的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件(MIMICS12.0)建立動脈瘤3D模型，應(yīng)用ANSYS CFX12.0軟件進(jìn)行計(jì)算。獲取血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)，包括壁面切應(yīng)力分布、流線及流場基本特征、速度場、動脈瘤內(nèi)血流方式、射入流速度及寬度、沖擊域大小，并對動脈瘤的血液動力學(xué)特征進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果:
　　 在本研究中，4種血流模式類型均被發(fā)現(xiàn)。在未破裂的動脈瘤中，以Ⅰ型(25％)和Ⅱ型(45％)血流模式多見;但在破裂和未破裂前交

12、通動脈瘤中，血流模式類型分布沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.175)。以Ⅰ型血流模式為參照，Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型血流模式，動脈瘤破裂的發(fā)生率雖然有增高的趨勢，但這種趨勢并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以Ⅱ型血流模式為參照，Ⅲ型、Ⅳ型血流模式動脈瘤破裂的發(fā)生率同樣有增高的趨勢，但這種趨勢仍未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 18個(gè)動脈瘤雙側(cè)A1段解剖結(jié)構(gòu)上對稱，流線分析表現(xiàn)為A型瞬時(shí)流線9個(gè)(50％)，另外9個(gè)動脈瘤僅接受單側(cè)大腦前動脈A1段血流。17個(gè)一側(cè)

13、A1段解剖結(jié)構(gòu)上優(yōu)勢的動脈瘤，僅接受單側(cè)大腦前動脈A1段血流。在A型瞬時(shí)流線中，66.7％為未破裂動脈瘤，在B、C、D型瞬時(shí)流線中，破裂動脈瘤比例似乎呈上升趨勢，分別占44.4％、53.8％、66.7％。但這種趨勢并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5343)。
　　 在本研究中，我們在切應(yīng)力輪廓圖上測得最大壁切應(yīng)力范圍10-1500 dyne/cm2，平均196dyne/cm2。未破裂動脈瘤，最大壁切應(yīng)力值范圍10-230 dyne/

14、cm2(平均，124dyne/cm2)，破裂動脈瘤最大壁切應(yīng)力范圍35-1500 dyne/cm2（平均，269dyne/cm2），以P值＜0.1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，破裂和未破裂動脈瘤最大壁切應(yīng)力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未破裂的、A型流線的動脈瘤壁切應(yīng)力較低，平均63 dyne/cm2，A型流線中破裂的動脈瘤壁平均切應(yīng)力為690dyne/cm2;B型流線的動脈瘤，最大壁切應(yīng)力相對較小，破裂的動脈瘤最大壁切應(yīng)力80 dyne/cm2，未破裂動脈瘤最大

15、壁切應(yīng)力60 dyne/cm2。C型流線的動脈瘤壁切應(yīng)力大，破裂和未破裂動脈瘤平均最大壁切應(yīng)力分別為285和225dyne/cm2，而在D型，破裂和未破裂動脈瘤平均最大壁切應(yīng)力分別為165和150dyne/cm2。
　　 結(jié)論:
　　 本研究中，我們發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂與A1段發(fā)育不良、缺如所造成的不對稱血流相關(guān)，破裂動脈瘤通常伴隨射入流方向改變（Ⅲ、Ⅳ型血流模式）或多個(gè)渦流(Ⅱ、Ⅳ型血流模式)，沖擊域的大小的與動脈瘤之前破裂

16、相關(guān)。高的壁面切應(yīng)力與動脈瘤之前的破裂相關(guān)。
　　 第四部分前交通動脈瘤的血管內(nèi)栓塞復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析
　　 背景和目的:
　　 可能影響到動脈瘤彈簧圈治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多。其中風(fēng)險(xiǎn)較高的因素有:瘤徑大、瘤頸寬、瘤腔內(nèi)存在血栓、彈簧圈盤曲不致密、瘤頸殘留、填塞不完全、隨訪周期過長、動脈瘤位于后循壞、高頸-頂比等。這些結(jié)果能否推及前交通動脈瘤的這一特別亞組中，目前不得而知。本研究旨在弄清楚接受過彈簧圈栓塞治療的

17、前交通動脈瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對減少內(nèi)管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)有臨床價(jià)值。
　　 方法:
　　 在本研究中，我們回顧性地分析了59例2006年1月至2012年10月間接受過彈簧圈栓塞治療的前交通動脈瘤患者。研究其臨床特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)特征、原始血管造影以及3個(gè)月以上隨訪血管造影結(jié)果。分析患者各種臨床特點(diǎn)、動脈瘤的形態(tài)特征、血管造影結(jié)果，通過邏輯回歸模型找出能夠預(yù)測動脈瘤栓塞治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)果:
　　 年齡、

18、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史及高血壓史等臨床特點(diǎn)在病例組和對照組間沒有明顯差異。Hunter-Hess分級和血管內(nèi)治療時(shí)機(jī)在病例組和對照組間沒有明顯差異。瘤頸寬度在4mm以上(OR=5.570，95％CI，1.377-22.535; P=0.016)、瘤頸殘留(OR=4.809，95％CI，1.015-22.792;P=0.048)以及動脈瘤腔的不完全填塞(OR=14.037，95％CI，2.683-73.447; P=0.002)是

19、預(yù)測前交通動脈瘤血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論:
　　 瘤頸寬度在4mm以上、瘤頸殘留、以及動脈瘤腔的不完全填塞是前交通動脈瘤血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示:1、在開發(fā)和評估寬頸動脈瘤新療法時(shí)，要注重瘤頸的新內(nèi)皮化問題。2、對前交通動脈瘤而言，血管內(nèi)治療要盡可能地做到致密填塞。3、對于瘤頸寬度在4mm以上、瘤頸殘留、以及動脈瘤腔的不完全填塞的病例，必須進(jìn)行嚴(yán)格的血管造影隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)早期治療動