多發(fā)傷患者血清膽堿酯酶變化及其意義的臨床研究.pdf

1、創(chuàng)傷已成為全球性的健康問題，是45歲以下人群的首要死亡原因。在創(chuàng)傷后非特異性的炎癥反應(yīng)中，肝臟合成的血漿蛋白中增加或減少超過25％的稱為急性期蛋白( Acute-phase proteins，APP)，包括血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)等，它們對炎癥反應(yīng)起著重要的調(diào)控作用。血清膽堿酯酶(C

2、holinesteras，ChE)由肝臟合成，臨床上主要用于有機(jī)磷中毒的診斷和慢性肝病的肝功能評估。筆者發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者血清ChE活性也有不同程度的降低，但有關(guān)創(chuàng)傷后血清ChE活性的變化規(guī)律以及臨床意義國內(nèi)外未見報道，也沒有研究涉及創(chuàng)傷后血清ChE的活性下降是否與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。 目的： 研究多發(fā)傷患者血清膽堿酯酶活性動態(tài)變化的規(guī)律和影響因素，分析其與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后以及急性期蛋白的相關(guān)性，探討創(chuàng)傷后血清膽堿酯酶變化的

3、臨床意義及可能的機(jī)制。 方法： 為前瞻性觀察研究。選擇2005年10月～2007年10月收住本院急診重癥監(jiān)護(hù)室(Emergency intensive care unit，EICU)的多發(fā)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷后24h內(nèi)收住EICU；(2)損傷嚴(yán)重度評分(Injurr severity score，ISS)大于16；(2)年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性肝病、有機(jī)磷接觸、活動性肺結(jié)核或腫瘤病史；(2)傷前有主

4、要臟器感染病史；(3)存在肝臟損傷。共81例，其中男57例，女24例；年齡平均(46±18)歲；ISS平均34.0±11.9。另選擇76例本院健康體檢者作為對照。檢測患者傷后第1、3、7天血清ChE、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanineaminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)、ALB、PAB、TRF、CRP及紅細(xì)胞壓積(Hematocrit，HCT)，記錄ISS和急性生

5、理和慢性健康評分III( Acute physiology and chroIuc health evaluationⅢ，APACHEⅢ)；同時檢測對照組的血清ChE活性。 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)，采用t檢驗(yàn)比較患者組與對照組的血清ChE，采用單因素重復(fù)方差分析患者組傷后血清ChE活性的動態(tài)變化，并采用單因素重復(fù)方差和t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分別比較不同損傷程度兩組和不同預(yù)后兩

6、組血清ChE的變化及差異；采用Pearson相關(guān)分析血清ChE與ISS和APACHE III的相關(guān)性；繪制血清ChE判斷預(yù)后的受試者工作特征(Receiveroperating characteristic，ROC)曲線，確定不同時點(diǎn)血清ChE對預(yù)后判斷的最佳臨界點(diǎn)，并采用Z檢驗(yàn)比較各時點(diǎn)的曲線下面積；采用Pearson相關(guān)分析血清ChE與AST/ALT、ALB、PAB、TRF、CRP、HCT的相關(guān)性；并采用逐步線性回歸分析，篩選傷后各

7、時點(diǎn)與血清ChE顯著相關(guān)的指標(biāo)；進(jìn)一步采用單因素重復(fù)方差和Pearson相關(guān)分析患者組ALB、PAB、TRF、CRP變化及與ISS和APACHEIII的相關(guān)性，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較它們在不同預(yù)后兩組間的差異；采用Logistic回歸分析篩選出血清ChE和ALB、PAB、TRF、CRP對于判斷多發(fā)傷預(yù)后的獨(dú)立危險因素，繪制傷后ALB、PAB、TRF、CRP判斷預(yù)后的ROC曲線，并采用Z檢驗(yàn)分別與相應(yīng)時點(diǎn)血清ChE判斷預(yù)后的ROC曲線進(jìn)

8、行曲線下面積比較。 結(jié)果： 患者組傷后第1、3、7天血清ChE活性分別為(181.8±65.7) U/L、(166.4±66.3)U/L、(156.9±63.9) U/L，均顯著低于對照組的(315.0±55.0) U/L(下降42.3％～50.2％)，且在傷后7d內(nèi)持續(xù)下降。血清ChE活性在ISS≤25組先下降后恢復(fù)，在ISS>25組持續(xù)下降；后者血清ChE活性在傷后第1、3、7天分別為(168.5±59.9) U/L

9、、(153.2±63.6) U/L、(128.0±46.4) U/L，均顯著低于前者相應(yīng)時相點(diǎn)的(206.8±70.0) U/L、(194.7±64.2) U/L、(207.7±59.0)U/L。血清ChE活性在生存組和死亡組均持續(xù)下降；后者傷后第1、3、7天血清ChE活性分別為(141.6±32.2) U/L、(133.0±36.6) U/L、(105.1±9.28) U/L，也均顯著低于前者相應(yīng)時相點(diǎn)的(199.7±69.9) U/

10、L、(179.6±70.9) U/L、(171.3±65.1)U/L。患者傷后血清ChE與相應(yīng)時相點(diǎn)APACHEIII和ISS均呈顯著負(fù)相關(guān)。傷后第1、3、7天血清ChE判斷預(yù)后的ROC曲線的曲線下面積分別為0.796±0.049、0.761±0.056、0.869±0.044，均顯著大于0.5；它們之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而傷后第1、3、7天血清ChE判斷預(yù)后的最佳臨界點(diǎn)分別為197.0 U/L、152.5U/L、120.0U/L

11、。 患者組血清ChE活性與相應(yīng)時相點(diǎn)AST/ALT均呈顯著負(fù)相關(guān)；與相應(yīng)時相點(diǎn)ALB、PAB、TRF、HCT均呈顯著正相關(guān)；與CRP在第3、7天呈顯著負(fù)相關(guān)。傷后第1天與血清ChE顯著相關(guān)的是PAB、TRF和HCT，第3天是TRF、ALB、CRP和HCT，第7天是PAB、HCT、CRP、TRF和ISS。 患者組PAB、TRF在傷后呈下降趨勢，ALB、CRP呈上升趨勢。APACHEⅢ與TRF在各時相點(diǎn)均負(fù)相關(guān)，與PAB僅在

12、第1、7天負(fù)相關(guān)，與ALB僅在第1天負(fù)相關(guān)，與CRP僅在第7天正相關(guān)；ISS與TRF在各時相點(diǎn)均負(fù)相關(guān)，與PAB僅在第1、7天負(fù)相關(guān)，與ALB僅在第1、7天負(fù)相關(guān)，與CRP僅在第3、7天正相關(guān)。死亡組傷后第1、3、7天TRF分別為(1.3±0.4)g/L、(1.2±0.3)g/L、(1.1±0.3)g/L的顯著低于生存組相應(yīng)時相點(diǎn)的(1.6±0.4)g/L、(1.6±0.6)g/L、(1.5±0.5)g/L，而死亡組PAB僅在第1天(1

13、29.0±28.8) mg/L和第7天(99.6±38,3) mg/L顯著低于生存組相應(yīng)時相點(diǎn)的(155.3±39.8) mg/L和(126.6±45.5) mg/L，死亡組ALB僅在第7天(3.3±0.2) g/dL顯著低于生存組相應(yīng)時相點(diǎn)的(3.7±0.6) g/dL，死亡組CRP也僅在第7天(160.2±96.6) mg/L顯著高于生存組相應(yīng)時相點(diǎn)的(92.0±78.5)mg/L。Logistic回歸分析提示僅血清ChE和PAB是

14、判斷預(yù)后的獨(dú)立危險因素；傷后各時點(diǎn)ALB、PAB、TRF、CRP判斷預(yù)后的ROC曲線中，僅ALB第7天、PAB第1、7天、TRF第1、3、7天、CRP第7天ROC曲線下面積顯著大于0.5；與血清ChE判斷預(yù)后的ROC曲線下面積比較，ALB在傷后各時點(diǎn)、PAB在第3、7天、TRF在第1天、CRP在第1、7天的曲線下面積顯著小于相應(yīng)時點(diǎn)血清ChE曲線下面積，而它們在其余時點(diǎn)與血清ChE曲線下面積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論：