不同潮氣量對急性呼吸窘迫綜合征患者肺損傷影響的臨床研究.pdf

1、背景：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥醫(yī)學(xué)科常見臨床綜合征，其病死率居高不下，機(jī)械通氣是ARDS主要的支持治療手段。由于存在大量肺泡塌陷和肺病變不均一性，不當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可造成肺泡過度膨脹，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)，研究顯示小潮氣量通氣能夠降低ARDS患者病死率。但由于部分ARDS患者存在更多的肺泡塌陷，將潮氣量進(jìn)一步降低可減輕過度膨脹和肺損傷。所以，ARDS患者潮氣量的設(shè)置需考慮肺泡塌陷程度和呼氣末肺容積。肺應(yīng)變(stra

2、in)是潮氣量與呼氣末肺容積的比值，研究顯示過高的應(yīng)變與肺損傷程度顯著相關(guān)。因此，將肺應(yīng)變用于指導(dǎo)潮氣量的設(shè)置可能更合理。
　　目的：探討不同潮氣量對ARDS患者肺損傷的影響。
　　方法以2012年9月-2013年6月入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU，符合2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且行有創(chuàng)機(jī)械通氣的早期ARDS患者為研究對象。以呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(C)=0.6ml/(cmH2O·kg)為界將患者分為兩組，測定

3、不同潮氣量（以理想體重計(jì)算）（VT=6ml/kg.IBW、8ml/kg.IBW、10ml/kg.IBW、12ml/kg.IBW）下的呼氣末肺容積(EELV)，計(jì)算肺應(yīng)變，定義肺應(yīng)變＞0.27為肺損傷加重，并測定功能殘氣量(FRC)。觀察不同潮氣量下氣道峰壓(Ppeak)、氣道平均壓(Pmean)、氣道平臺壓(Pplat)及血流動力學(xué)等的變化。
　　結(jié)果：
　　(1)一般情況:共納入ARDS患者19例，C≥0.6ml/(cmH

4、2O·kg)者9例，C＜0.6ml/(cmH2O·kg)者10例?；颊咂骄挲g為70±14歲，APACHEⅡ評分為19.3+6.8，PaO2/FiO2為200±87mmHg。EELV隨著呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的增加而增加，且兩者呈正相關(guān)(r=0.488，P=0.034)。兩組患者年齡、APACHEⅡ評分等無明顯差異（P均＞0.05），基礎(chǔ)機(jī)械通氣情況下PEEP、VT無明顯差異（P均＞0.05），C、FRC、EELV、肺應(yīng)變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均

5、＜0.05）。
　　(2)不同潮氣量對氣道壓力及血流動力學(xué)的影響:隨著潮氣量的增加，Ppeak、Pmean和Pplat均逐漸增加，且Pplat均≤30cmH2O。不同潮氣量對血流動力學(xué)無明顯影響。
　　(3)不同潮氣量對肺應(yīng)變的影響:在所有患者中，潮氣量由6ml/kg.IBW逐漸增加至12ml/kg.IBW時，肺應(yīng)變由(0.31±0.27)逐漸增加至(0.52±0.46)，且潮氣量和肺應(yīng)變呈正相關(guān)(r=0.978，P=O.0

6、00)。
　　(4)不同呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性ARDS患者在不同潮氣量下肺應(yīng)變的變化:對于C≥0.6ml/(cmH2O·kg)組的患者，6ml/kg.IBW、8ml/kg.IBW潮氣量通氣時肺應(yīng)變＜0.27，10ml/kg.IBW、12ml/kg.IBW潮氣量通氣時肺應(yīng)變＞0.27。與6ml/kg.IBW潮氣量相比，8ml/kg.IBW和10ml/kg.IBW潮氣量的肺應(yīng)變均無明顯差別（P均＞0.05），而12ml/kg.IBW潮氣量的肺

7、應(yīng)變明顯增加(P=0.012)。C＜0.6ml/(cmH2O·kg)組的患者中，與6ml/kg.IBW潮氣量相比，8ml/kg.IBW、10ml/kg.IBW和12ml/kg.IBW潮氣量的肺應(yīng)變無明顯差異（P均＞0.05），且不同潮氣量時肺應(yīng)變均＞0.27。
　　結(jié)論：C≥0.6ml/(cmH2O·kg)的ARDS患者，在機(jī)械通氣時潮氣量適當(dāng)增加至8ml/kg.IBW并不明顯加重肺損傷;而C＜0.6ml/(cmH2O·kg)的患