鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫在CPR保護(hù)作用的相關(guān)研究.pdf

1、心血管疾病已成為人類發(fā)病和死亡的最主要病因，每年導(dǎo)致全球約17，000，000人死亡，其中許多表現(xiàn)為心源性猝死。在北美地區(qū)每年有超過30萬患者因為發(fā)生心跳驟停而喪生，我國每年心臟性猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例，位居全球各國之首?？傮w估計，美國發(fā)生院外心跳驟停的患者其出院存活率大約為2％～10％，而其中初始心律為室顫的病人生存率略高。院內(nèi)心跳驟停患者生存率估計在10％～30％，我國沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計資料，但目前我國院外心跳驟?；颊呱媛蕛H為1％

2、左右。對于院外心跳驟?；颊?，即使初始復(fù)蘇成功送往醫(yī)院，大部分仍會因為缺血-缺氧性腦損傷而死亡。心跳驟停后的腦損傷是全腦缺血-再灌注損傷的結(jié)果。心跳驟停引起的全腦缺血后損傷是導(dǎo)致心跳驟停復(fù)蘇后患者存活率較低的重要原因。
　　 全腦缺血后損傷主要表現(xiàn)為延遲性神經(jīng)元細(xì)胞的死亡。全腦缺血后損傷的特點包括：①分散的神經(jīng)元細(xì)胞死亡；②不同部位細(xì)胞易損性不同；③凋亡和壞死相混雜的形態(tài)學(xué)特征；④腦部炎癥反應(yīng)不明顯；⑤神經(jīng)功能在再灌注后數(shù)天才恢復(fù)

3、。試驗數(shù)據(jù)顯示心跳驟停后神經(jīng)元內(nèi)多種分子和生化途徑與心跳驟停后腦損傷相關(guān)。全腦缺血和再灌注導(dǎo)致缺血性腦損傷是一種特殊類型的神經(jīng)損傷。全腦缺血后，全身和微血管因素均對神經(jīng)損傷產(chǎn)生影響。因此，除了及早恢復(fù)患者自主循環(huán)，優(yōu)化復(fù)蘇后器官和組織的灌注壓力。同時針對全腦缺血后神經(jīng)損傷的特點，及早采取有效的干預(yù)措施，對減輕和避免全腦缺血-再灌注后神經(jīng)損傷，提高心跳驟停患者的出院生存率有著非常積極和重要的作用。
　　 低溫治療通過控制性降低機(jī)體

4、體溫，對機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。大量的動物實驗證實，復(fù)蘇低溫治療能夠提高復(fù)蘇成功率并顯著改善復(fù)蘇后動物的生存和神經(jīng)功能預(yù)后。近幾年的臨床研究表明，低溫治療可能成為最有希望的新復(fù)蘇措施，并改變目前心跳驟停預(yù)后差的局面，特別是對于長時間心跳驟停的患者。這些隨機(jī)臨床試驗顯示亞低溫治療可顯著提高神經(jīng)功能預(yù)后，降低死亡率。但低溫治療最佳的持續(xù)時間、最佳的時機(jī)選擇以及低溫范圍仍在研究當(dāng)中。此外，為達(dá)到最佳的保護(hù)治療效果，理想的低溫誘導(dǎo)方式應(yīng)具備快速誘導(dǎo)，

5、平穩(wěn)維持和控制復(fù)溫的特點，盡可能達(dá)到最佳的治療效果而又減少副作用的發(fā)生。
　　 鼻咽部噴射制冷誘導(dǎo)低溫技術(shù)是2008年的最新發(fā)明，是目前世界上最新、最先進(jìn)的低溫誘導(dǎo)技術(shù)。在最新完成的動物實驗中已經(jīng)證實：該技術(shù)可以在頭部快速誘導(dǎo)產(chǎn)生頭部和全身的亞低溫，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時應(yīng)用該技術(shù)可顯著提高長時間心跳驟停動物的復(fù)蘇成功率，在縮短低溫治療時間的同時能夠明顯改善復(fù)蘇后動物的心臟和神經(jīng)功能，從而提高長期存活率。但是，這種新的低溫誘導(dǎo)技術(shù)

6、是否適用于院前環(huán)境下的臨床應(yīng)用，能否取代甚至優(yōu)于目前常用的低溫技術(shù)成為我們關(guān)注的焦點。而作為選擇性頭部低溫技術(shù)的代表，鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)所產(chǎn)生低溫保護(hù)的機(jī)制，目前仍然不甚明了。
　　 基于當(dāng)前心跳驟停后全腦缺血損傷以及對復(fù)蘇低溫治療在心肺復(fù)蘇中保護(hù)作用的進(jìn)展了解，本研究擬在建立長時間心跳驟停心肺腦復(fù)蘇模型的前提條件下對比分析鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)和冰凍生理鹽水快速輸注這兩種低溫技術(shù)在CPR早期保護(hù)作用的效能，觀察

7、應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)對復(fù)蘇后動物腦部循環(huán)狀況和體內(nèi)兒茶酚胺水平的改變，探索性研究鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)在CPR早期的保護(hù)作用的可能機(jī)制。為進(jìn)一步闡明其保護(hù)作用機(jī)制，為臨床上應(yīng)用該技術(shù)搶救心跳驟?；颊咛峁┬碌闹委煵呗院屠碚撘罁?jù)。
　　 第一部分家豬長時間心跳驟停與復(fù)蘇模型的建立
　　 研究目的：
　　 為建立長時間心跳驟停后相關(guān)干預(yù)措施研究的平臺，在目前大動物心跳驟停與復(fù)蘇模型的基礎(chǔ)上，建立長時間

8、(＞8分鐘)的家豬心跳驟停與復(fù)蘇模型，并對該心肺腦復(fù)蘇研究的動物模型標(biāo)準(zhǔn)化。
　　 材料和方法：
　　 健康家豬24只，體重40.5±2.1kg。隨機(jī)分為三組：采用經(jīng)右心室電誘發(fā)室顫方法分別建立10分鐘、15分鐘無治療室顫和15分鐘無脈性電活動(PEA)心跳驟停模型。利用電腦程序控制氣動機(jī)械按壓裝置與呼吸機(jī)按照標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇流程(按壓/通氣比=30∶2)進(jìn)行高質(zhì)量心肺復(fù)蘇。規(guī)范實驗流程與復(fù)蘇流程，建立標(biāo)準(zhǔn)長時間心跳驟停與復(fù)

9、蘇家豬的動物模型。
　　 主要結(jié)果：
　　 三組動物均成功建的長時間心跳驟停(室顫與PEA)動物模型。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，10分鐘室顫組有7只動物恢復(fù)自主循環(huán)，15分鐘室顫組有2只動物復(fù)蘇成功，而15分鐘PEA組僅有1只動物復(fù)蘇成功。所有復(fù)蘇動物96小時生存率為0，多數(shù)動物于復(fù)蘇后24小時內(nèi)死亡。10分鐘心跳驟停復(fù)蘇動物組與15分鐘組間有顯著性差異。10分鐘心跳驟停復(fù)蘇動物組總體除顫成功率、腎上腺素用量和心肺復(fù)蘇時間等指標(biāo)

10、均優(yōu)于15分鐘組。
　　 結(jié)論：
　　 1.成功建立長時間家豬心跳驟停(10分鐘室顫、15分鐘室顫與15分鐘PEA)和心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)化模型；
　　 2.長時間心跳驟停和心肺復(fù)蘇模型動物復(fù)蘇成功率與心跳驟停時間密切相關(guān)，復(fù)蘇后動物長期生存率不高；
　　 3.該模型建立對研究長時間心跳驟停后機(jī)體病理生理改變與干預(yù)治療措施效果意義重大，但該模型適用范圍有限。
　　 第二部分鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫與外周冰

11、凍生理鹽水輸注在CPR保護(hù)作用的對比研究
　　 研究目的：
　　 我們之前的研究已經(jīng)證明在心肺復(fù)蘇同時應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫能夠提高心肺復(fù)蘇的成功率。本研究中，我們對比分析鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫與冰凍生理鹽水輸注這兩種低溫策略在與心肺復(fù)蘇同時實施對長時間心跳驟停復(fù)蘇模型家豬的復(fù)蘇預(yù)后的影響。我們設(shè)想在心肺復(fù)蘇同時應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫較冰凍生理鹽水輸注更能提高心肺復(fù)蘇的成功率。
　　 材料和方法：
　　

12、 健康家豬14只(體重38±2kg)給予交流電誘發(fā)室顫。經(jīng)過15分鐘無處理室顫，在給予電擊除顫前對動物進(jìn)行5分鐘的心肺復(fù)蘇。在心肺復(fù)蘇同時，隨機(jī)將動物分組采用RhinoChill裝置行鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫和外周靜脈冰凍生理鹽水快速輸注的低溫治療措施。復(fù)蘇后1小時改用降溫毯行表面維持低溫至復(fù)蘇后4小時。
　　 主要結(jié)果：
　　 鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫組動物的頸靜脈溫度較冰凍生理鹽水輸注組顯著降低。核心體溫僅在冰凍生理鹽水輸注

13、組明顯降低。心肺復(fù)蘇過程中，鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫組動物的冠脈灌注壓顯著高于冰凍生理鹽水輸注組。鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫組所有7只動物全部復(fù)蘇成功，而冰凍生理鹽水輸注組僅有2只動物復(fù)蘇成功。
　　 結(jié)論：
　　 1.鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫技術(shù)較外周靜脈冰凍生理鹽水快速輸注在心肺復(fù)蘇早期更能夠快速有效選擇性降低頭部溫度。
　　 2.對比外周靜脈冰凍生理鹽水快速輸注，在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫技術(shù)能夠提高心肺復(fù)蘇

14、時冠脈灌注壓，從而提高心肺復(fù)蘇成功率。
　　 3.在心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫技術(shù)較外周靜脈冰凍生理鹽水快速輸注更能夠提高復(fù)蘇后動物長期生存率與神經(jīng)功能預(yù)后。
　　 第三部分鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫在CPR中保護(hù)作用的相關(guān)機(jī)制的探索性研究
　　 研究目的：
　　 我們之前已經(jīng)報道，鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫技術(shù)能夠有效降低復(fù)蘇過程中腦部溫度，提高復(fù)蘇動物的是長期生存與神經(jīng)功能預(yù)后。本研究主要觀察在

15、心肺復(fù)蘇同時鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫技術(shù)對動物腦部循環(huán)狀況的關(guān)系以及體內(nèi)兒茶酚胺的變化情況，探索性研究該技術(shù)在CPR中的相關(guān)保護(hù)機(jī)制。
　　 材料和方法：
　　 本部分分為兩個步驟：1.健康家豬8只(37±1kg)予氣管插管及機(jī)械通氣，游離暴露頸總動脈并于顱骨開一骨窗。電誘發(fā)室顫不處理4分鐘，之后在電除顫前行心肺復(fù)蘇4分鐘。在開始復(fù)蘇同時，動物被隨機(jī)分為低溫組予RhinoChill裝置行鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫和常溫對照組。用彩

16、色多普勒超聲測量頸總動脈直徑與血流量；正交偏振光譜(OPS)技術(shù)觀察大腦皮層微循環(huán)情況；并以腦皮質(zhì)內(nèi)探針監(jiān)測腦溫。2.健康家豬7只(41±2kg)電誘發(fā)室顫不處理15分鐘，在電除顫前行心肺復(fù)蘇5分鐘，在開始復(fù)蘇同時，動物被隨機(jī)分為低溫組(4只)予RhinoChill裝置行鼻咽噴射快速誘導(dǎo)低溫和常溫對照組(3只)，測量分析動物基礎(chǔ)狀態(tài)和復(fù)蘇后5分鐘時的血液去甲腎上腺素水平。
　　 主要結(jié)果：
　　 1.所有動物均成功復(fù)蘇，

17、低溫組腦溫明顯低于對照組。低溫組復(fù)蘇后頸總動脈直徑和血流量均明顯優(yōu)于對照組，腦皮層充盈毛細(xì)血管密度也是低溫組占優(yōu)。但兩組間心輸出量沒有顯著性差異。2.兩組動物血內(nèi)去甲腎上腺素濃度在復(fù)蘇后均較基礎(chǔ)狀態(tài)下顯著增高，但低溫組濃度卻顯著低于對照組。
　　 結(jié)論：
　　 1.心肺復(fù)蘇早期應(yīng)用鼻咽噴射快速誘導(dǎo)腦部低溫能夠擴(kuò)張頸動脈，增加頸動脈血流，改善復(fù)蘇后腦部皮層微循環(huán)，減輕心跳驟停復(fù)蘇動物腦組織的缺血缺氧損害；
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