空腸間置在近側(cè)胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的臨床研究.pdf

1、目的：胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)，胃癌占目前腫瘤死亡率的第二位。在我國(guó)其發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制至今尚不清楚，胃癌的生長(zhǎng)分化受許多因素調(diào)控，胃癌細(xì)胞的增殖轉(zhuǎn)移與相關(guān)胃腸激素密切相關(guān)，胃腸激素主要分為腫瘤相關(guān)性激素和動(dòng)力相關(guān)性激素。腫瘤相關(guān)性激素又分為促進(jìn)型和抑制型，促進(jìn)型激素包括胃泌素（gastrin，Gas）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、蛙皮素（bombesin，BOM

2、）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，IGF）等，抑制型激素包括生長(zhǎng)抑素（somatostatin，SS）等。動(dòng)力相關(guān)性激素分為興奮性胃腸激素和抑制性胃腸激素。興奮性胃腸激素包括胃動(dòng)素（motilin，MTL）、胃泌素，抑制性胃腸激素包括膽囊收縮素、生長(zhǎng)抑素。不同消化道重建方式對(duì)胃腸激素影響的研究較少。近年來(lái)，近側(cè)胃癌在胃癌中的比例明

3、顯增加，多數(shù)學(xué)者習(xí)慣采用食管與殘胃直接吻合，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但不可避免地造成返流性食管炎的發(fā)生，術(shù)后患者須長(zhǎng)期半臥位睡眠及服用抗反流藥物，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此迫切需要采用理想的消化道重建方法，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本試驗(yàn)在根治性近側(cè)胃大部切除術(shù)后使用食管殘胃間空腸間置術(shù)（非連續(xù)型、連續(xù)型）進(jìn)行消化道重建，并與傳統(tǒng)食管-殘胃吻合術(shù)進(jìn)行比較，檢測(cè)患者手術(shù)時(shí)間、血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、體重、PNI指數(shù)、胃腸激素

4、（Gas、CCK、SS、MTL）及生活質(zhì)量等指標(biāo)。探討根治性近側(cè)胃大部切除術(shù)后理想的消化道重建方法，以及該術(shù)式對(duì)胃腸激素的影響。
　　 方法：選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科2004年1月～2008年7月行根治性近側(cè)胃大部切除、食管殘胃間空腸間置術(shù)的胃癌患者98例，隨機(jī)分為2組，A組：空腸間置術(shù)Ⅰ型（非連續(xù)空腸間置術(shù)），77例；B組：空腸間置術(shù)Ⅱ型（連續(xù)空腸間置術(shù)），21例。同時(shí)，與傳統(tǒng)根治性近側(cè)胃大部切除、食管-殘胃吻合術(shù)（30

5、例）進(jìn)行比較。分別對(duì)手術(shù)時(shí)間以及患者術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6個(gè)月血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（Hb、TP、ALB）、體重、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）以及胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。Hb由自動(dòng)血球儀測(cè)定，TP、ALB由自動(dòng)生化儀測(cè)定。PNI=10×血清白蛋自（ALB：g/dl）+0.005×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（/mm3）。胃腸激素運(yùn)用放免方法檢測(cè)。并在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)

6、胃食管反流癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Visick評(píng)分）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。Visick分級(jí)：VisickⅠ級(jí)為無(wú)癥狀，VisickⅡ級(jí)為偶有癥狀，VisickⅢ級(jí)為癥狀明顯尚可耐受，VisickⅣ級(jí)為癥狀明顯無(wú)法耐受。試驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有顯著性。
　　 結(jié)果：
　　 1.手術(shù)時(shí)間
　　 A組手術(shù)時(shí)間210±53min（其中消化道重建約為50±18min），B組手術(shù)時(shí)間201±

7、45min（其中消化道重建約為44±20min），C組手術(shù)時(shí)間150±75min。A、B組較C組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)；A、B組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著意義。
　　 2.血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、體重、PNI指數(shù)
　　 2.1 A組與C組比較：A組：Hb、ALB、TP的術(shù)后7天值均低于術(shù)前值（P＜0.05），而術(shù)后6月值與術(shù)前值比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），患者術(shù)后6月Hb、ALB、TP值基本恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后6月PNI值能回復(fù)較術(shù)前水平更高

8、的水平，而且術(shù)后6月體重能恢復(fù)到術(shù)前水平。C組：Hb、ALB、TP術(shù)后7天值均小于術(shù)前值（P＜0.05）；Hb術(shù)后6月值仍小于術(shù)前值（P＜0.05）；ALB、TP術(shù)后6月值與術(shù)前值比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）?；颊咝g(shù)后6月Hb沒有恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后6月PNI基本值恢復(fù)到術(shù)前水平，但術(shù)后6月體重仍明顯低于術(shù)前水平。Hb術(shù)后6月值A(chǔ)組高于C組（P＜0.05），A組Hb術(shù)后6月恢復(fù)至術(shù)前水平，C組HB于術(shù)后6月仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。PNI術(shù)

9、后6月值A(chǔ)組高于C組，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）；A組術(shù)后6月體重較C組高，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）。
　　 2.2 B組與C組比較：B組：Hb、ALB、TP的術(shù)后7天值均低于術(shù)前值（P＜0.05），而術(shù)后6月值與術(shù)前值比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），患者術(shù)后6月Hb、ALB、TP值基本恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后6月PNI值能回復(fù)較術(shù)前水平更高的水平，而且術(shù)后6月體重能恢復(fù)到術(shù)前水平。Hb術(shù)后6月值B組高于C組（

10、P＜0.05），B組Hb術(shù)后6月恢復(fù)至術(shù)前水平，C組HB于術(shù)后6月仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。PNI術(shù)后6月值高于C組，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）；B組術(shù)后6月體重較C組高，二者比較差異有顯著性（P＜0.05）。
　　 2.3 A組與B組比較：二組間HB、ALB、TP、體重、PNI指數(shù)在手術(shù)各期均無(wú)差異（P＞0.05）。二組Hb、ALB、TP的術(shù)后7天值均低于術(shù)前值（P＜0.05），而術(shù)后6月值與術(shù)前值比較無(wú)顯著差異（P＞0.

11、05），術(shù)后6月患者Hb、ALB、TP值基本恢復(fù)到術(shù)前水平。術(shù)后6月PNI值能回復(fù)較術(shù)前水平更高的水平，而且術(shù)后6月體重能恢復(fù)到術(shù)前水平。
　　 3.激素水平
　　 3.1 A組與C組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術(shù)各個(gè)時(shí)期術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月的值差異無(wú)顯著意義。
　　 3.2 B組與C組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術(shù)各個(gè)時(shí)期術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月的值差異無(wú)顯著意義。
　　 3.3

12、 A組與B組比較：Gas、CCK、SS、MTL在手術(shù)各個(gè)時(shí)期術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月的值差異無(wú)顯著意義。
　　 Gas、CCK、SS、MTL在A組、B組、C組之間，及手術(shù)各個(gè)時(shí)期差異無(wú)顯著意義。而胃腸激素在手術(shù)各時(shí)期有如下變化：（1）Gas：術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月值呈遞減趨勢(shì)；術(shù)后6月Gas值為明顯低于術(shù)前值，差異有顯著性（P＜0.05）。（2）CCK：術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月值呈遞增趨勢(shì)；術(shù)后6月CCK值明顯高于術(shù)前值，差異

13、有顯著性（P＜0.05）。（3）SS：術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6個(gè)月值遞減狀態(tài)；術(shù)后7天值及術(shù)后6月SS值明顯低于術(shù)前值，差異有顯著性（P＜0.05）。（4）MTL：術(shù)前至術(shù)后7天呈遞增狀態(tài)、術(shù)后6個(gè)月值遞減狀態(tài)；術(shù)后7天及術(shù)后6個(gè)月MTL值均高于術(shù)前值，差異均有顯著性（P＜0.05）。
　　 4.生活質(zhì)量
　　 一年后隨訪，A組患者術(shù)后Visick評(píng)分指數(shù)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，僅7例出現(xiàn)輕度反流癥狀，B組患者術(shù)后Visick評(píng)分指

14、數(shù)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，僅1例出現(xiàn)輕度反流癥狀，C組患者術(shù)后Visick指數(shù)76.67％在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，多數(shù)患者需要依靠藥物減輕反流癥狀。A組與C組比較（P=0.000，P＜0.05），差異有顯著性；B組與C組比較（P=0.000，P＜0.05），差異有顯著性。A組、B組間比較，差異無(wú)顯著意義（P=0.847，P＞0.05）?？漳c間置組患者生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。
　　 結(jié)論：
　　 1.空腸間置組與食管殘胃直接吻合術(shù)組比較：空腸間

15、置術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但在消化道重建過程中三個(gè)吻合口均使用吻合器，能加快手術(shù)進(jìn)程，而吻合口狹窄梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥并未增加。同時(shí)使用國(guó)產(chǎn)吻合器、縫合器及可重復(fù)使用吻合器，大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。空腸間置術(shù)后患者血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、體重、PNI指數(shù)均恢復(fù)較快，生活質(zhì)量均優(yōu)于食管殘胃直接吻合術(shù)組。而空腸間置術(shù)與食管殘胃直接吻合術(shù)對(duì)胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）的影響無(wú)差別。
　　 2.空腸間置術(shù)Ⅰ型和空腸間置術(shù)Ⅱ之間差別在于是

16、否保持原有空腸的連續(xù)性。兩術(shù)式間在手術(shù)時(shí)間、血液營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、體重、PNI指數(shù)、胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）及生活質(zhì)量均無(wú)差別。
　　 3.胃腸激素（Gas、CCK、SS、MTL）在三種術(shù)式中術(shù)前、術(shù)后7天、術(shù)后6月均無(wú)差異，而胃腸激素在根治性近側(cè)胃大部切除手術(shù)各時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化表明：Gas、CCK、SS的檢測(cè)有可能有助于胃癌的診斷以及監(jiān)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，MTL可作為評(píng)價(jià)胃動(dòng)力的指標(biāo)。
　　 根治性近側(cè)胃大部切除、食