PCCP治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察與隨訪分析.pdf

1、背景與目的:
　　隨著人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年增高，老年性股骨粗隆間骨折已經(jīng)成為一個公共健康問題。由于老年患者多數(shù)合并內科疾病，保守治療時間長，并發(fā)癥多，死亡率高，大多數(shù)存活的患者沒能恢復到骨折前的功能水平，給家庭和社會造成了嚴重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。20世紀60年代AO/ASIF學派興起后，內固定治療逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的首選，目的是使骨折得以良好復位，牢固固定，以允許患者術后早期行功能鍛煉，減少并發(fā)癥

2、發(fā)生，盡快恢復患肢功能。
　　目前內固定治療方式主要有兩種:髓內固定和髓外固定。傳統(tǒng)的髓外固定方法動力髖螺釘(Dynamichipscrew，DHS)手術時間長、創(chuàng)傷大，出血多，高齡患者本身合并癥多，手術風險大，圍手術期死亡率較高。此外，DHS單釘固定，斷端旋轉穩(wěn)定性差，對骨折端的加壓不可控制，易產(chǎn)生骨折端旋轉移位和過度壓縮，對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，尤其是內側骨皮質不完整的不穩(wěn)定性骨折，其失敗率較高。20世紀90年代以來，髓內

3、固定逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的主要方式。理論推測認為髓內固定的優(yōu)勢在于其力學穩(wěn)定性和微創(chuàng)。但是其隱性失血量較多，對軟組織的損傷程度與髓外固定無明顯差異，進釘點造成臀中肌損傷，并非真正意義上的微創(chuàng)治療方式。某些特殊類型的骨折，例如骨折線延伸至梨狀窩的粗隆間骨折，身材矮小，骨髓腔比較狹窄的患者，必須在外展體位下才能獲得閉合復位的骨折，難以使用髓內釘進行固定。有學者不支持常規(guī)使用髓內釘治療股骨粗隆間骨折?，F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)也表明，髓內釘相對于

4、DHS在術中術后并發(fā)癥、骨折愈合、功能恢復及再手術率方面無任何優(yōu)勢。隨著內固定器械的不斷改進，目前關于股骨粗隆間骨折最佳的內固定治療方式仍然是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生爭論的焦點。
　　隨著微創(chuàng)內固定技術的逐漸發(fā)展，20世紀末Gotfried在DHS的基礎上從微創(chuàng)的理念出發(fā)，研制出一種新型的內固定釘板系統(tǒng)——經(jīng)皮加壓鋼板(Percutaneouscompressionplate，PCCP)。這種技術通過兩個經(jīng)皮切口以及小直徑鉆孔減小了手術創(chuàng)傷，

5、在老年人群中有著廣泛的應用前景。本世紀以來關于PCCP治療股骨粗隆間骨折的報道較多，但是與傳統(tǒng)的DHS相比較，在手術創(chuàng)傷、功能恢復方面存在爭議，同時關于并發(fā)癥發(fā)生原因的探討較少。
　　針對以上問題，本研究的目的在于報道PCCP治療股骨粗隆間骨折的臨床結果，與既往的同類文獻報道進行橫向對比，通過術后隨訪評價PCCP治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討內固定相關并發(fā)癥發(fā)生的可能影響因素。
　　方法:
　　回顧性收集西南醫(yī)院2

6、009年3月～2012年6月使用PCCP治療的老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料。共計113例，其中男性43例，女性70例，平均年齡79.9歲。按照AO分型，A1型35例，A2型59例，A3型19例。對比分析各型患者的圍手術期情況，隨訪各型骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況、臨床愈合時間及功能恢復情況。
　　結果:
　　1、平均手術時間42.0(25-82)分鐘，平均術中出血量40.5(10-100)毫升，平均住院時間8.6(3-1

7、8)天。1例患者術后9小時死于腎功能衰竭，12例患者術后1年內死亡。1例患者術后1月出現(xiàn)頸部螺釘穿出股骨頸，行半髖關節(jié)置換，其余99例患者獲得6-28月隨訪。骨折平均愈合時間12.6(6-23)周。16例患者出現(xiàn)髖部疼痛，13例患者出現(xiàn)主要的內置物相關并發(fā)癥，包括髖內翻畸形5例，骨折塌陷6例，頸部螺釘穿出股骨頭4例。2例患者同時合并骨折塌陷和頸部螺釘穿出股骨頭。末次隨訪時，81例患者恢復到術前的功能水平。平均Harris評分87.4(6

8、1-100)分，平均Parker-Palmer評分7.12(2-9)分，平均VAS評分0.38(0-4)分。
　　2、三種類型的骨折在手術時間、術中出血量、平均住院日等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在輸血量方面的差異有統(tǒng)計學意義，骨折分型越高，輸血量越大(P＜0.05)。術后血紅蛋白下降值的差異有統(tǒng)計學意義，A1、A2型骨折差異不明顯(P＞0.05)，A3型骨折血紅蛋白下降值較大(P＜0.05)。在Harris評分、Par

9、ker-Palmer評分、骨折愈合時間、頸干角的變化等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后并發(fā)癥方面，疼痛、髖內翻畸形、骨折塌陷、穿釘?shù)确矫娌町悷o統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是在單純退釘、頸釘套筒松動存在統(tǒng)計學意義，A3型骨折出現(xiàn)幾率較高(P＜0.05)。
　　3、骨折復位不良、頸部螺釘位置欠佳的患者更容易出現(xiàn)內置物相關并發(fā)癥(P＜0.05)。
　　4、男性高齡患者，ASA分級越高，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率越高，1年內死

10、亡率也越高(P＜0.05)。
　　結論:
　　1、股骨粗隆間骨折由于其發(fā)病年齡的特殊性，無論使用任何一種內置物，對骨科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)。
　　2、PCCP是一種有效的治療老年股骨粗隆間骨折的方法，具有微創(chuàng)和穩(wěn)定的優(yōu)點。
　　3、PCCP治療老年股骨粗隆間骨折成功的關鍵在于骨折的復位和頸部螺釘?shù)奈恢?。術后內置物相關并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的類型無明顯相關性，而與骨折的復位和頸部螺釘?shù)姆胖梦恢妹芮邢嚓P。
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