美國醫(yī)療保險欺詐與濫用控制(HCFAC)研究.pdf

1、隨經(jīng)濟的發(fā)展，社會醫(yī)療保險制度日益完善，國內(nèi)醫(yī)療保險需求不斷增加。同時，由于嚴(yán)重的醫(yī)療保險欺詐問題，造成了社會醫(yī)療費用的不合理增長，嚴(yán)重威脅著醫(yī)療保險制度的有效運行，因此反欺詐工作已迫在眉睫。在這種情況下，對國外已成功運營的醫(yī)療保險反欺詐組織體系進行研究顯然具有重要的意義。
　　本文以美國醫(yī)療保險欺詐與濫用控制(HCFAC)項目為研究對象。首先對美國醫(yī)療保險業(yè)發(fā)展史、欺詐現(xiàn)狀、反欺詐現(xiàn)狀和HCFAC法律支撐、機構(gòu)設(shè)置、財務(wù)機制及反

2、欺詐措施進行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)分析醫(yī)療保險欺詐變化、HCFAC反欺詐變化、反欺詐成效與特色。
　　其次，運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)中的VRS模型和Malmquist指數(shù)方法，對HCFAC項目的技術(shù)效率與規(guī)模效率進行評估分析，并對HCFAC項目的全要素生產(chǎn)率進行測算，得出HCFAC項目雖已成功運營，但反欺詐規(guī)模還有待進一步擴大、反欺詐技術(shù)水平亦有待進一步提高的結(jié)論。這為我國社會醫(yī)療保險反欺詐工作的開展提供了良好的參考與借鑒