社會醫(yī)療保險欺詐偵測模型及實證研究——基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診支付過程的欺詐行為

1、首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)CapltaIUnI垤懵ityofEconomi鸛andBuslness碩士學(xué)位論文THESISOFMASTERDEGREE論文題目：社會醫(yī)療保險欺詐偵測模型及實證研究——基于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診支付過程的欺詐行為院系：專業(yè)：學(xué)號：22012070425萬方數(shù)據(jù)摘要近年來，針對社會醫(yī)療保險的欺詐案件不斷發(fā)生，造成了醫(yī)保基金的損失。欺詐行為傷害了其他參保人的利益，對社會醫(yī)療保險的公正性和其發(fā)揮的社會功能構(gòu)成了威脅。在這一背

2、景下，需要對社會醫(yī)療保險欺詐的問題進(jìn)行深入研究，對欺詐行為加以防范。關(guān)于醫(yī)療保險欺詐的問題，不少學(xué)者都進(jìn)行了研究，這些研究主要側(cè)重于法律、制度的建設(shè)和監(jiān)管體系的健全等定性分析的角度，一些國外學(xué)者嘗試從定量分析的角度防范醫(yī)療保險欺詐行為，而在國內(nèi)，此類研究還相對較少?；诖?，本文利用技術(shù)手段對醫(yī)保欺詐的問題進(jìn)行研究。，本文的研究主要針對社會醫(yī)療保險欺詐的偵測，在總結(jié)我國社會醫(yī)療保險欺詐的形式和已采取的欺詐防范措施的基礎(chǔ)上，對當(dāng)前存在的欺詐

3、行為進(jìn)行深入分析，歸納這些欺詐行為的特點(diǎn)，抽象出幾種欺詐行為在數(shù)據(jù)層面的表現(xiàn)特征，以此作為欺詐偵測的基礎(chǔ)，提出基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的社會醫(yī)療保險欺詐偵測模型。參照欺詐行為數(shù)據(jù)特征相關(guān)的數(shù)據(jù)項，提取實際數(shù)據(jù)輸入神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型進(jìn)行訓(xùn)練學(xué)習(xí)，并抽取檢驗數(shù)據(jù)對模型的有效性加以驗證，最后根據(jù)結(jié)果提出相關(guān)的建議。研究結(jié)果表明，本文中的模型可以在一定條件下作為社會醫(yī)療保險欺詐偵測的有效方法。本次研究中，探討了社會醫(yī)療保險欺詐行為的特點(diǎn)和規(guī)律，嘗試從技術(shù)方面