醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)的研究與應(yīng)用.pdf

1、隨著國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面越來(lái)越廣，引發(fā)了越來(lái)越嚴(yán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，嚴(yán)重影響了人們的看病就醫(yī)。因此，建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)系統(tǒng)，預(yù)防欺詐行為顯得尤為重要。
　　本文主要工作是通過(guò)研究醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，提取合適的特征，采用無(wú)監(jiān)督聚類和有監(jiān)督分類相結(jié)合的方法，建立了一套醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測(cè)模型。本文首先通過(guò)分析醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)規(guī)律，結(jié)合使用統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二級(jí)特征提??；一方面是根據(jù)醫(yī)藥使用知識(shí)和概率統(tǒng)計(jì)方法，提取了

2、常用藥關(guān)聯(lián)性和診療方案合理性的二級(jí)特征；另一方面根據(jù)醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)、高斯混合模型技術(shù)和學(xué)習(xí)積分知識(shí)提取了大類醫(yī)藥偏離度的二級(jí)特征。根據(jù)已有的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐審核規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行正常與欺詐的劃分，并提出對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中存在的正常行為數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類建模，通過(guò)聚類算法，將數(shù)據(jù)中的正常行為數(shù)據(jù)聚出特定的類別，然后為每個(gè)正常行為數(shù)據(jù)聚類簇和欺詐數(shù)據(jù)分別建立一個(gè)分類模型。本文在提取新特征的基礎(chǔ)上，對(duì)正常數(shù)據(jù)用高斯混合模型進(jìn)行聚類分析，得到不同的聚類簇后，采