膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)方案的構(gòu)建及試用研究.pdf

1、目的:
　　本課題在患者參與理念的指導(dǎo)下，在移動(dòng)醫(yī)療快速發(fā)展的背景下，著眼于膝關(guān)節(jié)置換患者，調(diào)查其參與自身健康照護(hù)的現(xiàn)狀及具體行為，進(jìn)一步探索及構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換術(shù)情境下患者參與健康照護(hù)的方案，以促進(jìn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎患者參與健康照護(hù)行為、促進(jìn)其健康狀態(tài)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。并使用研制的參與指導(dǎo)手冊(cè)及“醫(yī)數(shù)”APP平臺(tái)上進(jìn)行該參與方案的試用及效果評(píng)價(jià)，驗(yàn)證及評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)方案的效果。
　　方法:
　　1、膝關(guān)節(jié)置換患者

2、參與健康照護(hù)現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查:本部分采用便利抽樣法，選取上海市4所醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，使用“患者參與健康照護(hù)行為及意向的調(diào)查問卷”等評(píng)估工具對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者參與意向及行為進(jìn)行調(diào)查，了解膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)的現(xiàn)狀，以期為后期干預(yù)提供依據(jù)。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)行為的質(zhì)性研究:根據(jù)現(xiàn)象學(xué)方法論原則，采用目的抽樣、便利抽樣，選取長海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的患者共11例進(jìn)行半結(jié)構(gòu)質(zhì)性訪談。
　

3、　3、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)方案的構(gòu)建:根據(jù)文獻(xiàn)回顧及理論分析，結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果構(gòu)建膝關(guān)節(jié)置換患者參與自身健康照護(hù)的方案，經(jīng)過一輪專家小組會(huì)議對(duì)方案進(jìn)行修訂。
　　4、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)干預(yù)方案的試用及效果評(píng)價(jià):采用類實(shí)驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)實(shí)施干預(yù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。在長海醫(yī)院關(guān)節(jié)外科按照入院先后順序進(jìn)行便利抽樣及分組，最終對(duì)照組納入患者14例，使用參與指導(dǎo)手冊(cè)干預(yù)組（簡稱干預(yù)組手冊(cè)版）13例，使用醫(yī)數(shù)APP干預(yù)組（簡稱干預(yù)組AP

4、P版）11例，采用一般資料問卷、患者參與健康照護(hù)行為及意向調(diào)查問卷、患者參與態(tài)度問卷、疾病知識(shí)水平問卷、膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)分量表(HSS)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、漢密爾頓焦慮水平量表（HAMA）、住院患者滿意度問卷等進(jìn)行對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)后進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪并收集隨訪數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果:
　　1、膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)的總體意愿較高，均分為（4.38±0.43）分，且在參與意愿各維度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

5、P＜0.05)，同時(shí)膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)的意愿總分及各維度均分均高于相應(yīng)的參與行為得分，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)行為的總體均分為（3.96±0.44）分，且在參與行為各維度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間參與健康照護(hù)主要包括四大參與類型及23條具體的參與行為:(1)參與治療照護(hù)，包括參與環(huán)境適應(yīng)、參與用藥管理、參與住院檢查、參與自我照護(hù)、參與疾病知識(shí)的

6、學(xué)習(xí)、參與術(shù)前準(zhǔn)備、參與手術(shù)中配合、參與術(shù)后癥狀管理、參與功能鍛煉、參與出院準(zhǔn)備十條具體的參與行為。(2)參與診療決策，包括參與醫(yī)務(wù)人員的選擇、參與用藥決策、參與住院期間檢查項(xiàng)目的決策、參與麻醉決策、參與鎮(zhèn)痛方案的選擇、參與手術(shù)方案的選擇、參與假體材料的選擇、參與出院決策等八項(xiàng)參與行為。(3)參與信息互動(dòng)，包括特殊性的患者參與術(shù)前談話和一般性的患者參與醫(yī)患溝通兩種參與行為。(4)參與質(zhì)詢監(jiān)督，包括參與患者安全的保障、參與醫(yī)療行為的監(jiān)督訴

7、求、參與管理促進(jìn)及建議等三種參與行為。
　　3、經(jīng)過一輪專家小組會(huì)議，9名資深專家包括骨科護(hù)理專家及患者參與專家對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)干預(yù)方案的內(nèi)容及干預(yù)方式進(jìn)行討論，最終修訂形成干預(yù)方案，并確定干預(yù)方式為參與指導(dǎo)手冊(cè)及移動(dòng)醫(yī)療兩種方式。
　　4、通過對(duì)對(duì)照組（A組）、干預(yù)組手冊(cè)版（B組）、干預(yù)組APP版（C組）三組患者進(jìn)行組間對(duì)照（K-W檢驗(yàn)、ANOVA方差分析、LSD檢驗(yàn)）及組內(nèi)前后對(duì)照比較（Wilcoxon檢驗(yàn)、

8、配對(duì)T檢驗(yàn)），結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)參與態(tài)度:組內(nèi)比較顯示三組間干預(yù)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，組間比較顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。(2)知識(shí)水平得分:組內(nèi)比較顯示三組患者出院時(shí)其知識(shí)較入院時(shí)均得到提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組患者干預(yù)后的知識(shí)水平總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且手冊(cè)干預(yù)組＞APP干預(yù)組＞對(duì)照組。(3)滿意度:三組間結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(4)參與行為:干預(yù)后三組患者的參與行為均分、

9、參與信息互動(dòng)、參與治療照護(hù)、參與訴求方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且手冊(cè)干預(yù)組和APP干預(yù)組的參與行為總均分均大于對(duì)照組。(5)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS):組內(nèi)比較顯示三組術(shù)后2周其膝關(guān)節(jié)功能較入院時(shí)均得到提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組患者術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且手冊(cè)干預(yù)組、APP干預(yù)組＞對(duì)照組。(6)焦慮水平(HAMA):組內(nèi)比較顯示三組患者在術(shù)后2周時(shí)其焦慮程度較入院時(shí)均有所減輕(

10、P＜0.05)，組間比較顯示三組患者術(shù)后2周的焦慮均分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且手冊(cè)干預(yù)組、APP干預(yù)組＜對(duì)照組。(7)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM):組內(nèi)比較顯示三組患者在出院時(shí)其關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)均有所提高(P＜0.05)，組間比較顯示三組間患者出院時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(8)康復(fù)隨訪:對(duì)照組、手冊(cè)干預(yù)組、APP干預(yù)組三組患者在ROM達(dá)到90度的時(shí)間、每日功能鍛煉時(shí)長、服藥依從性、康復(fù)情況及情緒狀態(tài)上的差異

11、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在換藥的頻率、疼痛的評(píng)分及生活質(zhì)量上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:
　　1、關(guān)節(jié)置換患者參與意愿較高，參與行為低于其參與意愿水平，在臨床現(xiàn)實(shí)情境中，受諸多因素的影響，患者參與健康照護(hù)的意愿沒有完全實(shí)現(xiàn)，患者參與健康照護(hù)的行為水平有待提高。
　　2、膝關(guān)節(jié)置換患者住院期間參與行為種類豐富:患者住院期間參與行為以治療照護(hù)性參與為主，此外還包括診療決策性參與、信息互動(dòng)性參與及質(zhì)

12、詢監(jiān)督性參與。
　　3、關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)參與方案能有效提高患者的參與水平、知識(shí)水平及膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，參與方案可促進(jìn)患者參與行為的改變、疾病相關(guān)知識(shí)的提升、患者的康復(fù)依從性及功能恢復(fù)狀況，有助于減輕患者的焦慮程度。參與指導(dǎo)手冊(cè)版及參與方案移動(dòng)醫(yī)療版各有千秋，手冊(cè)參與方案比APP方案更有效提高膝關(guān)節(jié)置換患者的知識(shí)水平，APP能促進(jìn)患者康復(fù)鍛煉及服藥依從性的提升，但使用效果因人而異，同時(shí)移動(dòng)醫(yī)療在未來于老年人群的使用中需進(jìn)一步優(yōu)