A公司短期健康保險理賠實務(wù)風(fēng)險管理研究.pdf

1、隨著科學(xué)技術(shù)的進步和時代的發(fā)展，我國醫(yī)療方面也在不斷的進行變革，醫(yī)療體制也在不斷的進行完善，健康商業(yè)保險也迎來了新一輪挑戰(zhàn)和機遇。保險種類越來越多，保險機構(gòu)如雨后春筍搬增加，競爭十分激烈。但在健康保險中存在這樣的現(xiàn)象，即是過分注重展業(yè)，卻輕視理賠的情況，保險公司內(nèi)控管理不甚規(guī)范，盲目去追求市場的占比、份額以及保費的增長，不顧公司整體經(jīng)營效益，通常會允許非健康體以健康體購買保險，以提高非健康客戶的核保通過率。而非健康體客戶出險幾率過高使醫(yī)

2、療費用每年都在增長，導(dǎo)致保險公司健康險賠付金額始終處于高位，且無明顯下降趨勢，相對業(yè)績明顯滯后的理賠風(fēng)險管控水平，已成為各家保險公司，尤其壽險公司共同面臨的短板及難點。
　　保險公司目前的健康險理賠實務(wù)風(fēng)險管理手段多以控制短期健康險賠付率為主，設(shè)定健康值范圍并將其設(shè)為理賠工作KPI考核指標(biāo)，作為理賠人員的年度工作考核依據(jù)之一，與其績效、考核、薪資、晉升掛鉤。在理賠實務(wù)工作中，短期健康險賠付率更多反映的是理賠實際支出與預(yù)計賠款支出是

3、否相符，如該數(shù)據(jù)異常則提示健康險實際賠付情況與預(yù)期存在差異，風(fēng)險損失程度超出預(yù)期，并不能準(zhǔn)確提示風(fēng)險的具體內(nèi)容、具體環(huán)節(jié)及產(chǎn)生的原因等，保險公司很難按照風(fēng)險管理的步驟進行風(fēng)險識別、估測及評價，也很難找到具體的風(fēng)險管理技術(shù)。保險公司需要更加行之有效的健康康險理賠實務(wù)風(fēng)險管理方式。
　　文章借助理賠實務(wù)風(fēng)險研究，借助國內(nèi)外過往理賠管理優(yōu)秀經(jīng)驗，全面總結(jié)分析A保險公司健康險理賠情況，根據(jù)風(fēng)險管理的步驟，摸索一套兼具科學(xué)性、操作性，且符合