保險實務(wù)_鄧華麗_項目四健康保險及人身意外傷害保險經(jīng)營

1、項目四 健康保險和人身意外傷害保險經(jīng)營,模塊1 健康保險經(jīng)營一、設(shè)計健康保險計劃書 步驟1：選擇適合投保人情況的險種 1．明確健康險與人身意外傷害險的區(qū)別 2．明確健康險與人壽保險的區(qū)別 3．明確個人健康險險種 (1)醫(yī)療保險 (2)疾病保險 (3)收入保障保險 (4)

2、長期護理保險,步驟2：進行險種組合步驟3：注意保險條款的特點1．觀察期 2．免賠額3．比例給付 4．給付限額條款5．個人健康保險的特殊條款 (1)可續(xù)保條款 （2）既存狀況條款（3）職業(yè)變更條款（4）理賠條款（5）超額保險條款,二、健康保險的承保 步驟1：填寫投保書并繳納首期保費 步驟2：確認人身保險投保提示 步驟3：業(yè)務(wù)員填寫報告書 步驟4：核保 步驟5：出單 步驟6：歸檔 步驟7：

3、保單變更 步驟8：保單續(xù)?；蚪獬?三、健康保險理賠步驟1：當事人報案，保險公司受理，發(fā)出理賠申請書。步驟2：保險公司調(diào)查員進行核賠勘查，撰寫調(diào)查報告，核賠人員出具核賠結(jié)果步驟3：針對核賠結(jié)果進行理賠處理，結(jié)案歸檔,一、人身意外傷害保險承保步驟1：界定人身意外傷害1．傷害2．意外 (1)突發(fā)性(2)外來性(3)非本意。,模塊2 人身意外傷害保險經(jīng)營,步驟2：選擇人身意外傷害保險1．明確人身意外傷害保險的可保風險

4、不可保意外傷害特約保意外傷害一般可保意外傷害 2．比較市場上的意外傷害保險險種(1)普通傷害保險(2)團體人身意外傷害保險(項目五詳述)(3)旅行傷害保險 (4)職業(yè)傷害保險(5)意外傷害滿期還本保險(6)作為附加險的人身意外傷害保險,步驟3：人身意外傷害保險承保1．填寫投保單2．收費、核保3．簽發(fā)保單，歸檔,業(yè)務(wù)操作二、人身意外傷害保險理賠步驟1：理賠資料審閱步驟2：保險金給付,相關(guān)知識：近因原則,一、什么

5、是近因原則 判斷保險事故與標的損失間的因果關(guān)系從而確定賠償責任的基本原則 處于支配地位或起決定作用的原因 當承保危險是損失發(fā)生的近因時，保險人才負賠償責任,（一）單一原因　　　損失由單一原因所致若保險標的損失由單一原因所致，則該原因即為近因。若該原因?qū)儆诒ｋU責任事故，則保險人應(yīng)負賠償責任；反之，若該原因?qū)儆谪熑蚊獬椖浚瑒t保險人不負賠償責任。,二、近因原則的分析和運用,（二）同時并存的多種原因　　多種原因同時發(fā)生而無先后之分

6、，且均為保險標的損失的近因，則應(yīng)區(qū)別對待?！　?、若同時發(fā)生導致?lián)p失的多種原因均屬保險責任，則保險人應(yīng)負責全部損失賠償責任； 2、若同時發(fā)生導致?lián)p失的多種原因均屬于責任免除，則保險人不負任何損失賠償責任。,3、若同時發(fā)生導致?lián)p失多種原因不全屬保險責任，則應(yīng)嚴格區(qū)分，對能區(qū)分保險責任和責任免除的，保險人只負保險責任范圍所致?lián)p失的賠償責任； 4、對不能區(qū)分保險責任和責任免除的，則可免賠付，也可予賠付。,（三）多種原因連

7、續(xù)發(fā)生導致?lián)p失。如果多種原因連續(xù)發(fā)生導致?lián)p失，前因與后因之間具有因果關(guān)系，且各原因之間的因果關(guān)系沒有中斷　　　則最先發(fā)生并造成一連串風險事故的原因就是近因。保險人的責任可根據(jù)下列情況來確定。,第一、若連續(xù)發(fā)生導致?lián)p失的多種原因均屬保險責任，則保險人應(yīng)負全部損失的賠償責任。,第二、若連續(xù)發(fā)生導致?lián)p失的多種原因均屬于責任免除范圍，則保險人不負賠償責任。,第三、若連續(xù)發(fā)生導致?lián)p失的多種原因不全屬于保險責任，最先發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU責任，而

8、后因不屬于責任免除，則近因?qū)俦ｋU責任，保險人負賠償責任。,第四、最先發(fā)生的原因?qū)儆谪熑蚊獬?，其后發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU責任，則近因是責任免除項目，保險人不負賠償責任。,（四）多種原因間斷發(fā)生導致?lián)p失?！　　≈?lián)p原因有多個，它們是間斷發(fā)生的，在一連串連續(xù)發(fā)生的原因中，有一種新的獨立的原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂，并導致?lián)p失，則新介入的獨立原因是近因。,若近因?qū)儆诒ｋU責任范圍的事故，則保險人應(yīng)負賠償責任； 反之，若近因不屬于

9、保險責任范圍，則保險人不負責賠償責任。,案例：　　 一英國居民投保了意外傷害險。他在森林中打獵時從樹上跌下受傷。他爬到公路邊等待救助，夜間天冷，染上肺炎死亡。 問保險人是否承擔給付責任？,分析：本案例中，導致被保險人的死亡有兩個：一個是從樹上跌下，另一個是染上肺炎。前者是意外傷害，屬于保險責任；后者是疾病，屬除外責任。 從樹上跌下引發(fā)肺炎疾病并最終導致死亡。所以，死亡的近因是意外傷害而非肺炎，保險人