A公司短期健康保險理賠風險管理研究.pdf

1、隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深化，醫(yī)療保險制度日趨完善，商業(yè)健康醫(yī)療保險面臨難得的發(fā)展機遇。特別是進入21世紀，人口老齡化進程日益加快、醫(yī)療技術迅猛發(fā)展、居民收入不斷提高，再加上人們對醫(yī)療消費的需求提高，導致醫(yī)療費用急劇上升，健康保險的需求增長十分迅猛，保險費逐年遞增。由于各家保險的競爭日趨激烈，在經(jīng)營短期健康險的過程中不同程度地存在著“重展業(yè)、輕理賠”情況，保險公司管理方面不規(guī)范，盲目追求市場份額和保費增長，不顧經(jīng)營效益，通常允許次健康

2、體以健康體的標準購買，以提高核保通過率。每年醫(yī)療費用逐年增長，導致健康保險的費用賠付居高不下，同時保險公司理賠風險管理水平相對滯后，這已成為各家保險公司面臨的共同問題。因此，健康保險的理賠風險管理成為關系到該險種經(jīng)營成敗的重要環(huán)節(jié)之一。
　　文章通過對A保險公司健康險理賠現(xiàn)狀的調(diào)查研究，全面總結該公司健康保險的理賠現(xiàn)狀，分析理賠風險控制特別是健康保險醫(yī)療費用控制方面存在的問題。同時借鑒國內(nèi)外理賠風險管理先進經(jīng)驗，通過解決上述問題，

3、建立一套相對科學的、完整的、符合A公司實際情況，建立理賠風險控制體系，從而降低企業(yè)經(jīng)營風險。
　　首先，對保險理賠過程中內(nèi)部管理方面存在的風險和外部由于醫(yī)療服務需求方和醫(yī)療服務提供方以及社會因素造成的風險進行分析。對國內(nèi)外健康保險理賠風險管理理論的發(fā)展進行了概述。
　　接著，對A公司及該地區(qū)短期健康保險的經(jīng)營狀況進行介紹，詳細介紹了A公司健康保險短期健康保險理賠現(xiàn)狀，并對理賠風險管理方面存在的問題進行分析。
　　然后，

4、通過對投保患者和自費患者的醫(yī)療費用的相關指標進行對比，進一步證實了控制醫(yī)療費用的不合理增長是有效減少理賠風險的關鍵。對A公司健康保險醫(yī)療費用的相關影響因素進行分析并建立多因素回歸方程，闡述了健康保險醫(yī)療費用賠付過程中存在的問題。
　　最后，針對上述問題，加強A公司內(nèi)部員工職業(yè)道德建設，培育良好的企業(yè)文化，建立和完善內(nèi)部培訓和績效考核機制，規(guī)范健康保險理賠流程，提高公司內(nèi)部理賠風險管理水平。推行健康保險公司與醫(yī)療機構合作，不斷探索新