A公司短期健康保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理研究.pdf

1、隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的逐步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度日趨完善，商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)面臨難得的發(fā)展機(jī)遇。特別是進(jìn)入21世紀(jì)，人口老齡化進(jìn)程日益加快、醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展、居民收入不斷提高，再加上人們對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的需求提高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，健康保險(xiǎn)的需求增長(zhǎng)十分迅猛，保險(xiǎn)費(fèi)逐年遞增。由于各家保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，在經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)的過程中不同程度地存在著“重展業(yè)、輕理賠”情況，保險(xiǎn)公司管理方面不規(guī)范，盲目追求市場(chǎng)份額和保費(fèi)增長(zhǎng)，不顧經(jīng)營(yíng)效益，通常允許次健康

2、體以健康體的標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買，以提高核保通過率。每年醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)的費(fèi)用賠付居高不下，同時(shí)保險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)管理水平相對(duì)滯后，這已成為各家保險(xiǎn)公司面臨的共同問題。因此，健康保險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)管理成為關(guān)系到該險(xiǎn)種經(jīng)營(yíng)成敗的重要環(huán)節(jié)之一。
　　文章通過對(duì)A保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀的調(diào)查研究，全面總結(jié)該公司健康保險(xiǎn)的理賠現(xiàn)狀，分析理賠風(fēng)險(xiǎn)控制特別是健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制方面存在的問題。同時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)外理賠風(fēng)險(xiǎn)管理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過解決上述問題，

3、建立一套相對(duì)科學(xué)的、完整的、符合A公司實(shí)際情況，建立理賠風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而降低企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
　　首先，對(duì)保險(xiǎn)理賠過程中內(nèi)部管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)和外部由于醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方以及社會(huì)因素造成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。對(duì)國(guó)內(nèi)外健康保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理理論的發(fā)展進(jìn)行了概述。
　　接著，對(duì)A公司及該地區(qū)短期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況進(jìn)行介紹，詳細(xì)介紹了A公司健康保險(xiǎn)短期健康保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀，并對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理方面存在的問題進(jìn)行分析。
　　然后，

4、通過對(duì)投?；颊吆妥再M(fèi)患者的醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步證實(shí)了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是有效減少理賠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對(duì)A公司健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析并建立多因素回歸方程，闡述了健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠付過程中存在的問題。
　　最后，針對(duì)上述問題，加強(qiáng)A公司內(nèi)部員工職業(yè)道德建設(shè)，培育良好的企業(yè)文化，建立和完善內(nèi)部培訓(xùn)和績(jī)效考核機(jī)制，規(guī)范健康保險(xiǎn)理賠流程，提高公司內(nèi)部理賠風(fēng)險(xiǎn)管理水平。推行健康保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，不斷探索新