團體健康保險組織

1、美國企業(yè)健康保險計劃美國的健康保險計劃有多種形式，包括商業(yè)保險（團體保險）、內(nèi)部資金（自我保險）、管理醫(yī)療組織如健康維持組織（HMO）、選擇服務(wù)提供組織（PPO）和指定服務(wù)計劃（POS）等。一、團體健康保險產(chǎn)品1.醫(yī)療費用保險按照保險費用的給付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用保險可分為基本醫(yī)療費用保險、大額醫(yī)療費用保險、特殊疾病費用保險和長期護理保險等。（1）基本醫(yī)療費用保險。包括住院費用、外科手術(shù)費用和門診費用。住院費用保險金的給付一般分為：住院費（床

2、位費）、醫(yī)藥費和醫(yī)院雜項費。保險公司通常都規(guī)定每年住院最長天數(shù)（45天、90天、120天等）和每項費用支付的最高限額。外科費用保險可作為住院保險的一項附加險，或者包括在住院保險中與其合二為一，統(tǒng)稱住院保險。保險金的給付可根據(jù)一份外科手術(shù)費用表，該表列出每種手術(shù)的一般價格和最高限價。保險公司在保險單中也會對住院手術(shù)費規(guī)定給付的最高限價。門診費用一般與其他費用一起成為共同的承保范圍，如在綜合醫(yī)療費用保險中，對因疾病或意外傷害所支出的門診醫(yī)療

3、費用（藥品費、治療費、檢查費和材料費），保險公司按一定比例（50%~100%）給付，與住院費用（藥品費、治療費、檢查費、材料費和住院床位費）共同構(gòu)成醫(yī)療費用保險的保險責(zé)任。門診費用給付也有報銷金額的限制。（2）大額醫(yī)療費用保險。承保由于嚴(yán)重疾病和傷害事故引起的高額醫(yī)療費用的支出。保額一般在25萬~100萬美元之間。在大額保險中一般都有共同保險條款，即規(guī)定被保險人自己承擔(dān)一定比例的、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（20%~25%）。大額醫(yī)療

4、費用保險包括補充大額醫(yī)療費用保險和綜合大額醫(yī)療費用保險。補充大額醫(yī)療費用保險用于基本醫(yī)療保險不予支付的部分。它是在基本醫(yī)療費用保險支付限額之上才發(fā)生效力，在限額以下的費用部分不負(fù)擔(dān)。同時按照共同保險條款，被保險人還要對在保險公司承保的免賠額以上的醫(yī)療費用自付一定的比例（5%~15%）。（6）索賠（賠償）方式。團體醫(yī)療保險的保障方式有兩種，其賠償方式也因此不同：1）提供醫(yī)療服務(wù)。2）提供現(xiàn)金賠付。使用于一般商業(yè)保險公司的索賠。（7）稅收政

5、策。團體健康保險可以享受稅收優(yōu)惠待遇。（8）非歧視性要求。員工福利計劃必須符合非歧視的法律要求才可以成為合格計劃。在歧視性團體醫(yī)療保險計劃中，企業(yè)特殊員工，如高管和高級專業(yè)人員所得到的超額福利計劃必須計入應(yīng)納稅收入。團體健康保險組織（經(jīng)辦模式）一藍(lán)色組織目前美國在職員工的醫(yī)療保險主要是由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，一半為各州藍(lán)十字和藍(lán)盾組織經(jīng)辦，一半為其他私人保險公司經(jīng)辦。藍(lán)十字與藍(lán)盾資料：美國藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織由藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會（雙藍(lán)聯(lián)合會

6、）和39家獨立經(jīng)營的藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司組成，是美國歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)。它們創(chuàng)立在20世紀(jì)30年代，藍(lán)盾由醫(yī)生組織（美國醫(yī)療協(xié)會）發(fā)球，成立全美藍(lán)盾計劃協(xié)會。藍(lán)十字由醫(yī)院組織（全美醫(yī)院協(xié)會）發(fā)起組織，成立全國性質(zhì)藍(lán)十字協(xié)會。1982年，兩者整合并成為”藍(lán)色組織“。（1）醫(yī)療保險基金籌集主要來源：是參加者繳納的保險費，保險基金免繳2%保險稅，雇主雇員共同分擔(dān)，有些企業(yè)由雇主負(fù)擔(dān)。（2）保險合同形式：一

7、種是與參保人訂立的提供特定服務(wù)的合同關(guān)系，一種是與醫(yī)療服務(wù)商（醫(yī)生和醫(yī)院）簽訂的約定受益人醫(yī)療費用的合同關(guān)系。后者通常要求參保人接受藍(lán)色組織計劃指定的醫(yī)療服務(wù)商。（3）服務(wù)或賠付方式：開始藍(lán)色組織以服務(wù)方式提供賠付，參保人獲得的是參與計劃的醫(yī)院和醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而不是保險公司提供的現(xiàn)金。后來來自保險公司的競爭壓力，令藍(lán)色組織現(xiàn)在也開展與保險公司一樣的保險業(yè)務(wù)，使用了起付線（免賠額）和共付制條款。參保人先自擔(dān)起付線以下的費用，超過部