臺灣的健康保險制度

1、臺灣的健康保險制度,,臺灣全民健保的歷史沿革,,全民健保之前,保險及醫(yī)療照護(hù)種類勞工保險公務(wù)人員保險軍人保險農(nóng)民保險其他保險,全民健保之前,1922年4月 日本人開設(shè)的商社醫(yī)療1950年 光復(fù)後2月 勞工保險1951.8 無一定顧主職業(yè)工人保險1953.2 漁民保險1956.7 庶農(nóng)保險1958.7 範(fàn)圍擴(kuò)及『臺澎金馬』,全民健保之前,1958年1月 公務(wù)人員保險1964 退休人員保險1980 私立學(xué)校教職

2、員保險1982 公務(wù)人員眷屬疾病保險1984 私立學(xué)校教職員退休保險1985 退休公務(wù)人員疾病保險及退休公務(wù)人員配偶疾病保險1985私立…1999年整合為『公教人員保險法』,全民健保之前,1950年 軍人保險1950 軍人保險辦法1953 陸?？哲娷娙吮ｋU條例1970 軍人保險條例1988年 農(nóng)民保險1985 試辦1988 全面開辦1989 農(nóng)民健康保險條例,全民健保之前,1989年各級地方民意代表、村

3、里長及鄰長健康保險1976年學(xué)生團(tuán)體保險1990低收入戶健康保險,全民健康保險,全民健康保險整合過去之保險、醫(yī)療照護(hù)範(fàn)圍擴(kuò)大至全體國民全民健康保險法第一條，『為增進(jìn)全體國民健康』，『提供醫(yī)療保健服務(wù)』第六條，『本保險由主管機(jī)關(guān)為保險人，辦理保險業(yè)務(wù)。中央健康保險局之組織，以法律定之?！挥芍醒胝鲗?dǎo),全民健康保險,1995.3.1 開辦全民健康保險第一年 納保率達(dá)92％過去只有有工作的人才有保險 約59％1

4、996 分析未納保原因旅居國外不知如何投保不想投保雇主拒辦健保地處偏遠(yuǎn)不便參加,全民健康保險,加強實施對象弱勢族群19歲以下青少年因轉(zhuǎn)換工作或失業(yè)而未再辦理者旅居國外的回國僑胞軍人山地及離島居民,全民健康保險,1995～2002納保率停留在96％約八十萬人未加入健保2003.6.6 首度破例的健保優(yōu)惠方案免除及緩繳保費兩項措施,健保IC卡的演進(jìn),勞保就診單,健保紙卡,健保IC卡,,,健保IC卡的誕生,19

5、95.5健保局接獲『一卡到底』的命令1995.9在臺北市及澎湖縣小規(guī)模試辦1999.11正式核定『健保IC卡實施計畫』2000.8健保局公告接受廠商投標(biāo)2001.4.12 由東元團(tuán)隊得標(biāo)並簽約2002分階段、分地區(qū)進(jìn)行照片蒐集2002.7.26 健保IC卡正式誕生2003.690％以上的民眾領(lǐng)有IC卡2004.1.1全面使用健保IC卡,臺灣全民健康保險的主要特色,全民強制納保單一保險人　提供綜合性的健康

6、照護(hù)服務(wù)政府主辦保險財務(wù)獨立實施部份負(fù)擔(dān)制度,健康保險的目標(biāo),全民納保平等就醫(yī)財務(wù)平衡永續(xù)經(jīng)營提昇品質(zhì)促進(jìn)健康,健康保險的基本架構(gòu),醫(yī)療消費者(保費/給付/部分負(fù)擔(dān))醫(yī)療提供者(申報/支付/醫(yī)療服務(wù))第三付費者(收費/給付/審查/支付),保險關(guān)係人,保險人（insurer）被保險人（insured）投保單位（insured units）,支付基準(zhǔn),1. 支付基準(zhǔn)係指健康保險或政府支付費用給醫(yī)療院所時，所使用之支付

7、單位。 2. 一般而言，支付基準(zhǔn)可針對服務(wù)項目訂定支付標(biāo)準(zhǔn)或以住院日、病例、人做為支付單位。,支付制度,依據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的時間點，可將支付制度區(qū)分為:前瞻性支付制度（Prospective Payment System；PPS） 2. 回溯性支付制度（Retrospective Payment System；RPS）,前瞻性支付制度,前瞻性支付制度係保險人對被保險人所接受的醫(yī)療服務(wù)付費給醫(yī)療院所的一種方法，即在將

8、來臨的會計年度前，預(yù)先訂定付費費率（支付標(biāo)準(zhǔn)），不論醫(yī)療院所之實際盈虧、診療模式等變數(shù)，均以預(yù)訂的費率付費的制度。,回溯性支付制度,反之，事後依據(jù)醫(yī)療院所實際發(fā)生之成本擬定支付標(biāo)準(zhǔn)，稱為回溯性支付制度。,病例組合（case mix）,病例組合（case mix）係指疾病分類體系（classification system），用來界定不同醫(yī)療照顧設(shè)施中的各類病人。,論病例計酬制（case payment）,1. 論病例計酬制（case

9、payment）主要是依病例組合而非服務(wù)項目訂定支付標(biāo)準(zhǔn)。2. 論病例計酬制，指的是以固定的價格支付某一特定疾病的住院費用（fixed fee by disease）。,診斷關(guān)係群（Diagnosis Related Groups；DRGs）,係一種根據(jù)住院病人的疾病診斷、手術(shù)種類、併發(fā)癥或合併癥、出院狀況、性別及年齡等分類變項，所形成的一種病例分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)分類係以國際疾病分類第九版中文臨床修正版（ICD-9-CM）的病例分類為

10、基礎(chǔ)。,論人計酬制（capitation payment）,論人計酬制（capitation payment）是依據(jù)被保險人之人數(shù)以及其醫(yī)療風(fēng)險，事先決定支付費用，而不考慮被保險人實際醫(yī)療利用情形的一種支付制度。,總額預(yù)算制度或總額支付制度(1),總額預(yù)算制度係指付費者（即保險人）與醫(yī)療提供者（即醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)院所），就特定的醫(yī)療服務(wù)提供部門（如住院服務(wù)或門診服務(wù)）或整體醫(yī)療服務(wù)，預(yù)先以協(xié)商方式訂定未來一段期間內(nèi)健康保險醫(yī)療服務(wù)的支出預(yù)

11、算，以酬付該服務(wù)部門或服務(wù)在此協(xié)定期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費用。,總額預(yù)算制度或總額支付制度(2),總額預(yù)算制度可同時控制價格及醫(yī)療服務(wù)的成長量，使醫(yī)療費用支出不超過預(yù)先設(shè)定之年度預(yù)算，達(dá)成保險財務(wù)收支平衡的目標(biāo)。,總額預(yù)算制度(1),依「支付單位」可分為兩大類：以「組織」為支付單位針對「服務(wù)類別(service type)」,以「組織」為支付單位,保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的財務(wù)報表，參考醫(yī)院之類別、床數(shù)及佔床率等指標(biāo)，並考慮該院過去的實際成

12、本，直接訂定總額預(yù)算，而不考慮支付期間醫(yī)院實際服務(wù)病人的人數(shù)、疾病種類，或提供醫(yī)療服務(wù)的項目及數(shù)量的多寡。,醫(yī)療服務(wù)類別(service type),以全包方式訂定預(yù)算，如依提供者型態(tài)（如門診、住院）及服務(wù)型態(tài)（如西醫(yī)、牙醫(yī)、中醫(yī)）加以區(qū)分，但個別醫(yī)師費用之分配仍依據(jù)申報之服務(wù)量或以論人計酬決定。,總額預(yù)算制度(2),依「支付型態(tài)」亦可區(qū)分成兩類：支出目標(biāo)制支出上限制,支出目標(biāo)制,1. 預(yù)先設(shè)定醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)量，當(dāng)服務(wù)量低

13、於預(yù)先設(shè)定之目標(biāo)時，實際支出將少於支出目標(biāo)，即有剩餘。 2. 當(dāng)實際利用量超過上限時，超出部份將打折支付，實際支出將超出原先設(shè)定的目標(biāo)。,支出上限制,依據(jù)預(yù)估醫(yī)療成本及服務(wù)量，預(yù)先設(shè)定健康保險支出之年度預(yù)算，醫(yī)療服務(wù)費用的支付以相對點數(shù)反應(yīng)各項服務(wù)之成本，但每點支付金額採回溯性由總預(yù)算除以實際的總服務(wù)量(以點數(shù)計算)，當(dāng)服務(wù)量超出原先協(xié)議之預(yù)算總量時，每點支付金額將調(diào)降，反之則增加，故可精確控制醫(yī)療費用支出於總額預(yù)算範(fàn)圍內(nèi)。,改革支

14、付基準(zhǔn),門診及住院逐步以論病例計酬取或論人計酬制取代論量計酬制分配費用，以增加醫(yī)療提供者責(zé)任，促使提升效率，合理控制費用。,改革支付標(biāo)準(zhǔn),參考醫(yī)療資源耗用相對價值表(Resources-based Relative Value Scale; RBRVS)的方法，重新訂定支付標(biāo)準(zhǔn)。,改革藥價基準(zhǔn),使藥品支付價格合理化應(yīng)加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督，監(jiān)督業(yè)務(wù)除了形式審查外，更應(yīng)擴(kuò)及檢定醫(yī)療服務(wù)的效率與效能，同時逐步推動醫(yī)療團(tuán)體自主分配總額的