健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)研究.pdf

1、自從上世紀(jì)80年代恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)一直在快速地發(fā)展，2006年國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》，對(duì)發(fā)展健康保險(xiǎn)提出了殷切的希望和要求，明確指出要“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系”。這就意味著即將到來(lái)的幾年將是中國(guó)健康保險(xiǎn)的一個(gè)高速發(fā)展期，對(duì)于每一位有志投身于健康保險(xiǎn)事業(yè)的人來(lái)說(shuō)，雖然這是千載難逢的良機(jī)，但是對(duì)我國(guó)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)我們既需要看到美好的前景，也需要意識(shí)到可能面臨的諸多

2、挑戰(zhàn)。 目前，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)供需兩旺，但是業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)并不盡人意，其表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：健康保險(xiǎn)管理制度還很落后、市場(chǎng)開(kāi)發(fā)程度還不夠高、各保險(xiǎn)公司所提供的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的需要、產(chǎn)品雷同程度高等。另外，由于數(shù)據(jù)是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，是健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的依托，沒(méi)有強(qiáng)大有效的數(shù)據(jù)庫(kù)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化難以取得實(shí)效，所以在當(dāng)前情況下為了更好的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、管理健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的研究意義無(wú)疑是重大的。

3、 在國(guó)外，有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的研究已經(jīng)比較成熟，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已積累了比較完善的數(shù)據(jù)。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，無(wú)論是保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)組織或是保險(xiǎn)公司均未能推出一套完整、權(quán)威、準(zhǔn)確的健康保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。無(wú)論實(shí)務(wù)界還是理論界均未對(duì)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)作過(guò)詳細(xì)的探討，筆者借鑒國(guó)外研究成果，并結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)應(yīng)包括病人基本數(shù)據(jù)、入出轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、電子病例、診療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)管理數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的

4、等幾個(gè)方面，作為醫(yī)療信息的來(lái)源，其質(zhì)量的好壞影響極其深遠(yuǎn)；另外，醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)具有復(fù)雜性和特殊性的特點(diǎn)，影響醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的主要因素包括數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有得到足夠的重視、數(shù)據(jù)監(jiān)管不健全、沒(méi)有踞確的獎(jiǎng)懲措施、缺少良好的環(huán)節(jié)監(jiān)控工具和措施、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重和操作人員違規(guī)操作各終端站點(diǎn)錄入等幾個(gè)方面。要掌握傷病風(fēng)險(xiǎn)在人群中發(fā)生的規(guī)律性、對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行數(shù)量上的刻畫(huà)并估計(jì)其轉(zhuǎn)移成本，不僅需要搜集足夠多的數(shù)據(jù)，還要對(duì)

5、上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。筆者認(rèn)為在健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析整理應(yīng)包括健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)維護(hù)和健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)預(yù)處理三個(gè)方面，而健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備一般要經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)資源和需求分析、數(shù)據(jù)收集準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)校驗(yàn)三個(gè)步驟。另外，健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備在時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量等方面都有嚴(yán)格的要求，不能有所紕漏。健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的預(yù)處理應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：填補(bǔ)遺漏的數(shù)據(jù)值、平滑有噪聲的數(shù)據(jù)、識(shí)別或刪除異常數(shù)據(jù)值、數(shù)據(jù)變換以及解決不一致問(wèn)題。 保險(xiǎn)公司搜集數(shù)據(jù)的目的是

6、為了有效地發(fā)現(xiàn)對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)有價(jià)值的信息，以便對(duì)健康保險(xiǎn)進(jìn)行全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制。而僅僅通過(guò)對(duì)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整理是不能達(dá)到其目的的，必須進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)挖掘和健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的建設(shè)，筆者認(rèn)為數(shù)據(jù)挖掘在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用應(yīng)達(dá)到以下目的：(1)對(duì)理賠客戶(hù)進(jìn)行細(xì)分(2)找出理賠客戶(hù)的理賠特征。數(shù)據(jù)挖掘在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的應(yīng)用有以下幾個(gè)步驟：(1)由事務(wù)型健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)作為源系統(tǒng)組成數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)與數(shù)據(jù)集市；(2)根據(jù)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的需要明確數(shù)據(jù)挖掘目標(biāo)，并由

7、此采取相應(yīng)的數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)與數(shù)據(jù)集市中的數(shù)據(jù)分析以得到知識(shí)，并由此構(gòu)成知識(shí)庫(kù)；(3)將獲取的知識(shí)應(yīng)用于客戶(hù)服務(wù)、新業(yè)務(wù)推廣、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)和新產(chǎn)品定制中；(4)評(píng)價(jià)應(yīng)用結(jié)果并反饋到數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程以改進(jìn)方法。要建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)必須進(jìn)行相應(yīng)的軟件開(kāi)發(fā)，筆者認(rèn)為健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)軟件的開(kāi)發(fā)方式有四種：自行開(kāi)發(fā)、委托開(kāi)發(fā)、聯(lián)合開(kāi)發(fā)和直接購(gòu)買(mǎi)等四種，通過(guò)比較分析各種開(kāi)發(fā)方式的優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)為保險(xiǎn)公司比較適合采用聯(lián)合開(kāi)發(fā)和直接購(gòu)買(mǎi)的方式。

8、 健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中一部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自于雜志等公開(kāi)刊物上的二手?jǐn)?shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可能以直方圖或者表格的形式出現(xiàn)。由于來(lái)源渠道不一樣，數(shù)據(jù)的分組情況也可能有所不同，為了滿足原始調(diào)查人員的需要，這些原始數(shù)據(jù)在最初的數(shù)據(jù)搜集的時(shí)候可能已經(jīng)被簡(jiǎn)化。如何有效的利用這些簡(jiǎn)化過(guò)的數(shù)據(jù)呢?本文介紹了用最大熵法處理這些數(shù)據(jù)。 目前，我國(guó)關(guān)于健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)方面的問(wèn)題尚無(wú)較為系統(tǒng)全面的探討，筆者結(jié)合我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，進(jìn)行大膽的創(chuàng)新，不乏有一些創(chuàng)新點(diǎn)，以

9、期在這些方面的研究中能起到拋磚引玉的作用。這些創(chuàng)新點(diǎn)主要有：(1)不僅涉及一般數(shù)據(jù)的討論，還討論了醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)和質(zhì)量問(wèn)題以及二手?jǐn)?shù)據(jù)的處理問(wèn)題；(2)筆者前瞻性地對(duì)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)提出基本的框架，對(duì)今后實(shí)務(wù)中處理健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)問(wèn)題具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。限于篇幅和資料的限制，對(duì)一些具體問(wèn)題沒(méi)有展開(kāi)深入的探討，比如研究健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)可以從多個(gè)方面著手，像如何從外部搜集數(shù)據(jù)、如何從保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)中獲取經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等，限于這些方面和財(cái)產(chǎn)保