超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)在胰腺囊性腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用.pdf

1、目前EUS-FNA判斷PCNs風(fēng)險(xiǎn)和診斷A-PCNs主要依賴液基細(xì)胞學(xué)和囊液癌胚抗原(Carcmo-embryonic antigen，CEA)的檢測(cè)。盡管液基細(xì)胞學(xué)檢查診斷A-PCNs的特異性可達(dá)到90％以上，但敏感性僅為48％。囊液CEA可以有效的鑒別粘液和非粘液性PCNs。對(duì)于CEA鑒別A-PCNs和非A-PCNs，盡管目前有了很多文獻(xiàn)的報(bào)道，但仍然缺乏高質(zhì)量的前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持，廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)仍未建立。鑒于兩種方法對(duì)于診斷A-

2、PCNs均不能令人滿意，兩種方法聯(lián)合診斷A-PCNs可以作為臨床應(yīng)用的一個(gè)方向，但其準(zhǔn)確率目前尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道。
　　由于胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，尋找創(chuàng)傷小療效確切的替代治療方法成為了熱點(diǎn)。目前以EUS-FNA為操作基礎(chǔ)的瘤內(nèi)注射治療最為安全有效，而最常用的消融劑為無水乙醇。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇灌注術(shù)(Endoscopic ultrasound-guided ethanol ablation，EUS-EA)是在EUS

3、-FNA穿刺成功后通過穿刺針孔道注入無水乙醇對(duì)PCNs囊壁進(jìn)行灌洗消融使囊壁細(xì)胞壁中的蛋白質(zhì)變性從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。目前國外多篇文獻(xiàn)已經(jīng)對(duì)EUS-EA治療PCNs進(jìn)行了報(bào)道，相對(duì)于手術(shù)治療，EUS-EA創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性已經(jīng)得到了肯定，但有效性仍有一定的爭議，故目前仍未在臨床大規(guī)模開展應(yīng)用，指南亦未進(jìn)行推薦。目前進(jìn)行EUS-EA往往要求先進(jìn)行EUS-FNA囊液分析對(duì)PCN進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后再?zèng)Q定是否需要行EUS-EA治療，需要進(jìn)行兩次

4、穿刺，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。根據(jù)AGA指南高危的PCN具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，而EUS可以清晰的顯示這些高危因素。因此不通過囊液分析，僅通過EUS判斷高危因素，對(duì)于具有高危因素的PCNs將EUS-FNA和EUS-EA兩者結(jié)合，一次內(nèi)鏡操作就將診斷和治療同時(shí)進(jìn)行其可行性尚沒有得到論證，目前也沒有文獻(xiàn)報(bào)道。
　　本研究目的為回顧性分析判斷AGA指南在診斷MNs中的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步探究囊液CEA和液基細(xì)胞學(xué)及兩者聯(lián)合在診斷A-PCNs中

5、的應(yīng)用價(jià)值，并初步探究EUS-EA的可行性、有效性和安全性以及EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA的可行性。本研究分為3部分：
　　第一部分：AGA指南在診斷MNs中的應(yīng)用
　　目的：評(píng)價(jià)AGA指南和替代方案在診斷MNs中的準(zhǔn)確性。
　　方法：從2004年6月到2017年6月，124名在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行EUS-FNA診斷以及囊液CEA分析的患者納入本研究。對(duì)于每位患者，其臨床基本特征，超聲內(nèi)鏡特征（囊腔位置、囊腔大

6、小、囊內(nèi)有無實(shí)性成分、胰管直徑的大小、有無分隔以及囊腔數(shù)量）以及囊液CEA水平均進(jìn)行了回顧性分析。以囊液CEA水平大于192ng/ml作為判斷MNs的標(biāo)準(zhǔn)[1]。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為：單因素分析、多因素分析、受試者特征曲線分析(Receiver operator characteristic curve，ROC curve)。
　　結(jié)果：124名患者中44例經(jīng)囊液CEA分析診斷為MNs，80例為非MNs。在MNs和非MNs間，囊腔的大小存

7、在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.032)。通過多因素分析提示囊腔大于1.5cm（優(yōu)勢(shì)比值OR=0.134，95％置信區(qū)間0.014-0.948）診斷為MNs的可能性較大。選擇囊腔直徑＞1.5cm作為高危因素，選擇多囊樣的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)作為良性因素，并以此確定替代診斷方案。AGA指南診斷MNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率分別為：20.5％，73.8％，30％，62.8％和54.8％，替代診斷方案的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)

8、測(cè)值以及準(zhǔn)確性分別為43.2％，61.3％，38％，66.2％和54.8％。44例MNs患者中，AGA指南方案漏診了35例，而替代方案漏診了25例，漏診率分別為79.5％和56.8％。ROC曲線分析顯示兩者方案的診斷效能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩種方案間的漏診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.022)。
　　結(jié)論：AGA指南在診斷MNs方面需要一定的改進(jìn)，盡管替代方案和AGA指南方案的診斷效能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是替代方案可以降低MNs的漏診率。<

9、br>　　第二部分：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)及囊液分析在胰腺囊性腫瘤診斷中的價(jià)值
　　目的：探索胰腺囊性腫瘤囊液CEA濃度及液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在診斷進(jìn)展期囊腺瘤中的價(jià)值，并分析兩者聯(lián)合是否可以提高診斷的準(zhǔn)確性。
　　方法：回顧性分析從2006年1月到2017年6月間在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行EUS-FNA和囊液分析，其后轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療并獲得病理診斷的胰腺囊性腫瘤患者。共有78例患者進(jìn)入研究，對(duì)于每一個(gè)患者其臨床基本資料、超

10、聲內(nèi)鏡圖像特征，囊液分析結(jié)果以及病理結(jié)果都進(jìn)行了回顧性分析。敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率用于分析液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和CEA界值對(duì)于診斷進(jìn)展期PCN的價(jià)值。T檢驗(yàn)用于比較良性PCN和A-PCN間囊液CEA濃度有無不同，受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)用于確定預(yù)測(cè)A-PCN的囊液CEA濃度的最佳界值。
　　結(jié)果：78例患者有32例經(jīng)手術(shù)后病理確診為A

11、-PCNs。其中液基細(xì)胞學(xué)在60例患者中進(jìn)行了檢測(cè)(27例在A-PCNs患者中)，囊液CEA濃度在33例患者中進(jìn)行了檢測(cè)（7例在A-PCNs患者中）。液基細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確率在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)，液基細(xì)胞學(xué)診斷A-PCNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為：48.1％，90.9％，81.3％，68.2％和55.1％。囊液CEA濃度在兩組間有差異(P=0.049)。根據(jù)ROC曲線結(jié)果，囊液CEA＞418

12、.9ng/ml可以幫助預(yù)測(cè)A-PCNs，ROC曲線線下面積為0.863，采用該界值診斷A-PCN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為：85.7％，73.1％，46.2％，95％和75.8％。囊液CEA濃度聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)診斷A-PCNs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率為100％，73.1％，56.3％，100％和80％。
　　結(jié)論：囊液液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和CEA濃度平對(duì)于診斷A-PCN有一定的幫助。兩者

13、聯(lián)合可提高診斷A-PCNs的敏感性和準(zhǔn)確性。
　　第三部分：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)在治療胰腺囊性腫瘤中的療效和安全性的初步評(píng)價(jià)
　　目的：評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)治療胰腺囊性腫瘤(EUS-EA)的可行性、安全性及有效性，以及EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA的可行性分析。
　　方法：回顧性分析2013年7月至2017年8月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院接受EUS-EA的11例胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，包括基

14、本信息、EUS圖像特征、術(shù)后并發(fā)癥情況、隨訪情況等。根據(jù)術(shù)后隨訪的影像學(xué)資料進(jìn)行療效評(píng)估，療效分為完全緩解（瘤體消失）、部分緩解（瘤體直徑縮小30％以上）、病變穩(wěn)定（瘤體無縮小），病變進(jìn)展（瘤體增大20％以上）。
　　根據(jù)2015年AGA指南所推薦的高危因素來確定PCNs是否為高危囊腺瘤，有2個(gè)以上高危因素則判斷為高危囊腺瘤。根據(jù)術(shù)后囊液分析回顧性分析高危囊腺瘤是否為粘液性，如為粘液性則認(rèn)為直接行EUS-EA是有意義的，并進(jìn)一步評(píng)

15、估利用高危因素選擇聯(lián)合EUS-FNA和EUS-EA患者的準(zhǔn)確性。
　　結(jié)果：11名患者瘤體最大直徑的中位數(shù)為2.80±1.49cm，根據(jù)囊液分析結(jié)果，6例漿液性囊腺瘤，4例粘液性囊腺瘤，1例未定型囊腺瘤。11名患者共行13次EUS-EA，手術(shù)成功率100％，術(shù)后無有臨床意義的并發(fā)癥出現(xiàn)。中位隨訪時(shí)間為4.0月（3-12個(gè)月）。總的療效為5例完全緩解(45.5％)，5例(45.5％)部分緩解，1例(9.0％)穩(wěn)定，無進(jìn)展病例。經(jīng)過E

16、US掃查，共3例患者具有2個(gè)以上的高危影像學(xué)因素，通過囊液分析診斷均為MCNs。因此，通過高危因素判斷選擇直接行EUS-FNA聯(lián)合EUS-EA患者的準(zhǔn)確率的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為75％，62.5％，50％，83.3％和72.7％。
　　結(jié)論：EUS引導(dǎo)下無水酒精消融術(shù)治療胰腺囊性腫瘤手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、總體療效較好，具有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的PCN為MCN的可能性較大，故通過高危因素判斷來選擇EUS-

17、FNA聯(lián)合EUS-EA的患者是可行的，但需要進(jìn)一步大樣本量、長期隨訪的臨床對(duì)照研究進(jìn)行證實(shí)。
　　依據(jù)上述研究本課題可以得出以下結(jié)論：
　　1、在AGA指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行一些補(bǔ)充和改進(jìn)可以有效的降低MNs的漏診率。
　　2、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺及囊液分析可以更準(zhǔn)確的幫助的內(nèi)鏡醫(yī)師判斷胰腺囊性腫瘤的良惡性，為下一步的臨床診治策略的選擇提供良好的依據(jù)。
　　3、尋找超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下無水乙醇消融術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程是下一步的