HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血皮質(zhì)醇濃度變化及臨床意義.pdf

1、第一部分 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血皮質(zhì)醇濃度變化
　　目的：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相關(guān)慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性乙型肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的嚴(yán)重肝功能損害，出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。HBV相關(guān)ACLF的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高，準(zhǔn)確判斷患者病情程度及預(yù)后對指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)而

2、改善預(yù)后有重要意義。本研究旨在通過檢測HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質(zhì)醇水平，探討HBV相關(guān)ACLF竭患者外周血中皮質(zhì)醇濃度變化與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，并為臨床應(yīng)用皮質(zhì)醇治療HBV相關(guān)ACLF提供一定的理論依據(jù)。
　　方法：收集2010年9月至2011年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和石家莊市第五醫(yī)院住院治療的HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者45例(早、中、晚期各15例)，重度慢性乙型肝炎患者15例。研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)

3、院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選人群標(biāo)本采集均經(jīng)過簽署書面知情同意。檢測患者生化指標(biāo)、凝血功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HVB DNA水平；化學(xué)發(fā)光法檢測患者外周血中皮質(zhì)醇濃度。并計(jì)算MELD評分，公式為：MELD=3.78×[Ln TB(mg/dl)]+11.2×[Ln INR]+9.57×[Ln Scr(mg/dl)]+6.43×病因(膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)。比較外周血中皮質(zhì)醇濃度在HBV相關(guān)ACLF患者各組間的差異及其變化趨勢，并

4、與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MELD評分等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，探討皮質(zhì)醇濃度與患者病情嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的關(guān)系，并應(yīng)用Logistic回歸分析篩出對HBV相關(guān)ACLF患者預(yù)后有影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果：
　　1.ACLF患者外周血皮質(zhì)醇濃度降低
　　ACLF組外周血皮質(zhì)醇濃度(11.78±5.54μg/dl)明顯低于重度慢性乙型肝炎組(21.58±4.13μg/dl)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。其中早期ACLF

5、組皮質(zhì)醇濃度(17.97±3.16μg/dl)明顯高于中期ACLF組(11.01±2.94μg/dl)和晚期ACLF組(6.66±2.60μg/dl)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001或P<0.05)。而中期ACLF組與晚期ACLF組比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
　　2.外周血皮質(zhì)醇濃度與臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及MELD評分的相關(guān)性
　　在HBV相關(guān)ACLF患者中，外周血中皮質(zhì)醇濃度與PTA成正相關(guān)(r=0.8

6、3，P<0.001)，與TB(r=0.34，P<0.05)、MELD評分(r=-0.60，P<0.001)、AST/ALT(r=-0.35，P<0.05)、INR(r=-0.59，P<0.001)均呈負(fù)相關(guān)，而與ALB、ALT、AST、HBV DNA載量無關(guān)。
　　3.外周血中皮質(zhì)醇濃度在不同MELD評分分組中的比較
　　將45例HBV相關(guān)ACLF患者依據(jù)MELD分值分為：<30分、30-40分、>40分三組。低于30分組患

7、者外周血中皮質(zhì)醇濃度(14.91±4.50μg/dl)，30-40分組患者外周血中皮質(zhì)醇濃度(11.38±5.62μg/dl)，40分以上組患者外周血中皮質(zhì)醇濃度(6.81±2.52μg/dl)，各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
　　4.不同預(yù)后的HBV相關(guān)ACLF患者血清皮質(zhì)醇濃度的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律
　　根據(jù)患者第30天的生存情況，將HBV相關(guān)ACLF患者分為存活組和死亡組。存活組患者第1天血清血清皮質(zhì)醇濃度(1

8、6.58±4.40μg/dl)高于死亡組患者(9.53±3.93μg/dl，P<0.01)，并且其在第7天(15.38±4.27μg/dl)、14天(15.74±4.91μg/dl)、21天(18.10±4.32μg/dl)、28天(23.43±4.06μg/dl)呈上升趨勢。死亡組患者血清皮質(zhì)醇濃度第7天(8.72±2.94μg/dl)、14天(8.11±2.45μg/dl)、21天(6.55±1.80μg/dl)、28天(5.30±

9、1.06μg/dl)呈逐漸下降趨勢。
　　5.Logistic回歸分析結(jié)果
　　根據(jù)住院30天的預(yù)后將45例HBV相關(guān)ACLF患者分為存活組和死亡組。進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析篩出對HBV相關(guān)ACLF患者預(yù)后有影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。納入的20個(gè)變量分別是：性別、年齡、家族史、是否抗病毒治療、E抗原陽性與否、HBV DNA、皮質(zhì)醇、WBC、ALB、AST/ALT、TB、TC、TG、血鈉、血鉀、肌酐、PTA、MELD評分、

10、AFP、并發(fā)癥。對每個(gè)變量做單因素分析，顯示，皮質(zhì)醇、E抗原陽性與否、ALB、AST/ALT、TB、TC、肌酐、PTA、MELD評分、并發(fā)癥存在顯著差異(P<0.05)。對有差異的變量進(jìn)一步做多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，ALB、MELD、TC、皮質(zhì)醇是HBV相關(guān)ACLF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的Logistic逐步回歸方程為logitP=-21.378+2.213ALB+2.705 MELD+2.3 TC+1

11、.979皮質(zhì)醇。
　　結(jié)論：
　　1.HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質(zhì)醇水平較重度慢性乙型肝炎患者明顯降低，并隨著疾病進(jìn)展逐漸下降。
　　2.HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質(zhì)醇濃度與肝臟損害程度、疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。
　　3.HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質(zhì)醇濃度的基線水平及動(dòng)態(tài)變化趨勢可作為評價(jià)短期預(yù)后的指標(biāo)。
　　4.皮質(zhì)醇、白蛋白、MELD評分、總膽固醇是影響·HBV相關(guān)AC

12、LF患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的Logistic逐步回歸方程為logitP=-21.378+2.213 ALB+2.705 MELD+2.3 TC+1.979皮質(zhì)醇。
　　第二部分糖皮質(zhì)激素治療重型病毒性肝炎療效及安全性的Meta分析
　　目的：通過Meta分析評價(jià)糖皮質(zhì)激素治療重型病毒性肝炎患者的療效及安全性。
　　方法：電子檢索在PubMed(1966～2011)、EMCC(西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)19

13、95～2011)、Springer全文數(shù)據(jù)庫，CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，并輔以文獻(xiàn)追述和手工檢索的方法，對相關(guān)的參考文獻(xiàn)嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究范圍，采用Cochran圖書館提供的RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析，對二分類資料使用相對危險(xiǎn)度(RR)進(jìn)行評估，對單位相同的連續(xù)性變量通過計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值(WMD)和95％可信區(qū)間(CI)進(jìn)行評估。并應(yīng)用森林圖、漏斗圖對判定指

14、標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)、發(fā)表偏倚分析和敏感性分析。
　　結(jié)果：共納入23個(gè)研究，1457例病例。療效判定指標(biāo)：病死率RR=0.39，95％CI(0.32，0.47)，Z=9.75(P<0.00001)；TB WMD=-88.03，95％CI(-112.80，-63.26)，Z=6.97(P<0.00001)；ALT WMD=-25.04，95％CI(-42.23，-7.84)，Z=2.85(P<0.05)；PTA WMD=21.56，95％C