上海市嘉定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評價研究.pdf

1、一、研究目的和意義
　　 (一)經(jīng)歷曲折坎坷的我國新農(nóng)合制度急需系統(tǒng)評價,科學(xué)完善
　　 中國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度自建國初期建立以來,不斷發(fā)展,到1976年,90％的農(nóng)村人口被該制度覆蓋,合作醫(yī)療制度發(fā)展到它的鼎盛時期,曾一度被世界衛(wèi)生組織和世界銀行盛贊為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費唯一范例”。1978年后,隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實施推廣,合作醫(yī)療組織逐漸解體,截至1999年,合作醫(yī)療的覆蓋率以行政村為單位,也只覆蓋了6.5

2、％。2002年10月,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出:要在農(nóng)村逐步建立和完善新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。至此,標志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與興起,合作醫(yī)療迎來了新的發(fā)展階段,進入“第三次革命”。同時表明,國家已把切實加強農(nóng)村衛(wèi)生工作列為今后的工作重點,其中包括建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度——在政府的組織引導(dǎo)下,由農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的新型醫(yī)療互助制度。
　　 至此,

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)轟轟烈烈開展開來,截至2007年底,全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣(市、區(qū))達到2451個,占全國總縣(市、區(qū))的85.64％,參加新農(nóng)合的人口7.26億,占全國農(nóng)業(yè)人口的83.54％,參合率為86.20％。
　　 由于前車之鑒,試點地區(qū)和國內(nèi)外研究者不禁陷入沉思:新農(nóng)合制度能否穩(wěn)定?也就像國家主要領(lǐng)導(dǎo)人多次強調(diào)的“新農(nóng)合要造福農(nóng)民、取信于民,穩(wěn)步推進,扭轉(zhuǎn)長期以來‘春辦秋黃’局面”。
　

4、　 該項制度是否能夠穩(wěn)定?長期可持續(xù)發(fā)展?制度存在的價值在于制度目標的價值,制度目標是制度設(shè)計中至關(guān)重要的內(nèi)容。一項制度的長期穩(wěn)定,除了必要的資源保障和組織保障外,離不開其制度目標設(shè)計的科學(xué)性及制度目標價值的實現(xiàn)。當前,在從中央到地方高度重視下,必要資源和組織保障不再成為關(guān)鍵,如何科學(xué)設(shè)計目標并有效達成目標則成為該制度能否長期穩(wěn)定的關(guān)鍵。
　　 2003年強調(diào)的新農(nóng)合制度,其目標是“風(fēng)險共擔、解決因病致貧、收支平衡”13,即在

5、收支平衡基礎(chǔ)上,形成農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟風(fēng)險合理共擔機制,最大程度地緩解因病致貧和看不起病等問題。不難看出,上述目標的達成對解決當前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保制度缺失及由此帶來的看病貴、看病難等突出問題,作用是十分肯定的。因而,該制度目標能否達成則成為新農(nóng)合成功與否的關(guān)鍵,更是成為影響該制度穩(wěn)定與否的最關(guān)鍵因素。
　　 因而,實踐中,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實際運轉(zhuǎn)狀況如何?制度本身的目的是否能夠?qū)崿F(xiàn)?農(nóng)村居民從中受益程度如何?等,成為各級政府和研究

6、者必須面臨和回答的問題。
　　 (二)獨具特色的嘉定區(qū)新農(nóng)合制度迫切需要科學(xué)評價,蓬勃發(fā)展
　　 嘉定區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度自1956年建立以來,不斷發(fā)展,走向成熟。與全國相比,嘉定地區(qū)新農(nóng)合制度表現(xiàn)出其獨特的特色,具體為:
　　 首先,嘉定區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度自產(chǎn)生、發(fā)展至今,中間并未由于農(nóng)村經(jīng)濟體制的改革而被中斷,一直持續(xù)發(fā)展至今;
　　 其次,制度一直保持保障門診就醫(yī)。全國范圍內(nèi)推廣的新農(nóng)合制度,以大病

7、統(tǒng)籌為主,保障住院為主。而嘉定區(qū)一直保持制度建立以來的特色——保障門診就醫(yī),尤其是90年代以來,從保障門診醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｕ祥T診與住院醫(yī)療費用相結(jié)合的模式;
　　 第三,住院保障中,實行的是鎮(zhèn)、區(qū)兩級報銷和兩級管理,各鎮(zhèn)分別籌集住院保障基金,籌集水平各不相同。這與全國存在較大差異,全國實行的以縣為單位的大病統(tǒng)籌,均以縣為統(tǒng)籌和報銷單位,實行統(tǒng)一的籌資水平和補償水平;
　　 第四,支付方式中僅有針對需方的費用控制措施,缺乏

8、供方的費用控制措施。雖然,嘉定區(qū)和全國實行的新農(nóng)合制度,采用的均是后付制,也確定了定點醫(yī)療機構(gòu),但對于供方的費用控制措施基本缺失;
　　 第五,嘉定區(qū)新農(nóng)合面臨的目標人群日益大幅度減少,2002-2007年,嘉定區(qū)農(nóng)業(yè)人口數(shù)從26.9萬人,占總?cè)丝诘?3.3％,下降到10.4萬人,僅占總?cè)丝诘?9.3％,年均下降率達到了17.3％,呈現(xiàn)急劇的下降趨勢。這直接影響合作醫(yī)療的籌資、風(fēng)險分擔,也將會成為該項制度穩(wěn)定運作的重大挑戰(zhàn)。

9、r>　　 總之,嘉定地區(qū)的新農(nóng)合制度與全國其他試點地區(qū)存在較大的差異,在全國其他試點地區(qū)新農(nóng)合制度轟轟烈烈開展的同時,嘉定地區(qū)獨具特色的新農(nóng)合制度到底如何,不禁成為嘉定區(qū)新農(nóng)合制度管理部門深思的問題,進行嘉定區(qū)合作醫(yī)療制度的評價研究勢在必行。
　　 基于上述背景,研究以上海市嘉定區(qū)為樣本地區(qū),通過新型合作醫(yī)療的籌資、補償、費用風(fēng)險分擔、可持續(xù)性發(fā)展、費用控制機制等現(xiàn)狀的全面分析,評價其對制度政策目標的達成情況,及其與全國的差異

10、,從而明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療在嘉定地區(qū)取得的成績、存在問題,并通過提出針對性改進策略與措施,為進一步完善嘉定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供科學(xué)的依據(jù)。
　　 二、材料與方法
　　 本研究以政策制定科學(xué)化程序作為指導(dǎo),在明確現(xiàn)狀及問題的基礎(chǔ)上,分析可能的原因,據(jù)此研制嘉定區(qū)的改革策略。在規(guī)范差距分析法指導(dǎo)下,利用入戶調(diào)查資料等相關(guān)數(shù)據(jù)信息,研制現(xiàn)有居民健康需求、經(jīng)濟水平和籌資意愿之下合理的籌資和補償水平,并通過與嘉定現(xiàn)實方案之間

11、進行比較,據(jù)此作為方案調(diào)整的依據(jù)。同時,通過地區(qū)間橫向比較,明確嘉定區(qū)各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)特定指標值之間存在的差異,以及嘉定區(qū)與全國和上海市存在的差異,據(jù)此明確成績和差距。文獻歸納分析法指導(dǎo)本研究系統(tǒng)查閱與新農(nóng)合評估或評價相關(guān)的文獻或文件等,明確既往評估或評價緯度及指標等,整理并形成指導(dǎo)本研究進行的評價緯度及其評價指標。
　　 同時,研究借鑒相對危險度的概念,探討嘉定區(qū)合作醫(yī)療對于就醫(yī)農(nóng)民實施補償后,參合人群的就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險降低的程度;依據(jù)“

12、因病致貧”的界定及其相關(guān)指標計算思路,計算嘉定地區(qū)農(nóng)村居民的因病致貧率、因病致貧的嚴重程度、因病致貧解決程度和緩解程度,探討嘉定區(qū)合作醫(yī)療對于就醫(yī)農(nóng)民實施補償后,“因病致貧”現(xiàn)象的緩解程度;引入GINI系數(shù)和洛侖茨曲線的相關(guān)概念,評價嘉定區(qū)合作醫(yī)療制度的籌資、醫(yī)療費用的發(fā)生及其補償對人群收入公平性方面的影響。
　　 數(shù)據(jù)來源主要包括(1)常規(guī)統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)和合作醫(yī)療制度相關(guān)政策文件等面上數(shù)據(jù)資料;(2)嘉定區(qū)2007全年合作醫(yī)療報

13、銷管理數(shù)據(jù)庫;(3)嘉定區(qū)9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)45個樣本村的906戶農(nóng)村居民的家庭健康情況入戶調(diào)查資料;(4)嘉定地區(qū)政府部門和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療防保機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)技專業(yè)人員,以及村干部和村醫(yī)共787人的意向調(diào)查資料。
　　 三、主要研究結(jié)果
　　 (一)良好的政策環(huán)境和需方支持,可有效保證嘉定區(qū)新農(nóng)合的運行
　　 嘉定區(qū)農(nóng)村居民的意向調(diào)查發(fā)現(xiàn),89.0％的參合家庭是自愿參加的,其中有86.2％的家庭認為目前的籌資水平“不

14、是難以負擔”或“無所謂”,同時有85.1％享受過合作醫(yī)療補償家庭,且72.2％的家庭認為補償看病費用“有一定作用”,18％則認為“很重要”。當問起是否愿意繼續(xù)參加時,97.7％的參合家庭表示愿意繼續(xù)參加。
　　 同時,通過對嘉定區(qū)各級衛(wèi)生行政部門、企事業(yè)單位以及衛(wèi)生技術(shù)人員的意向調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有53.6％的被調(diào)查認為嘉定區(qū)仍存在較嚴重的因病致貧現(xiàn)象,94.8％的被調(diào)查者認為完善醫(yī)療保障制度是有效措施之一。76.3％的被調(diào)查者認為嘉定

15、區(qū)的合作醫(yī)療制度具有可持續(xù)性發(fā)展的潛力,而超過半數(shù)的被調(diào)查者明確嘉定區(qū)合作醫(yī)療制度中要解決的制約該項制度可持續(xù)發(fā)展的難點。有70％以上的人知道急需哪些關(guān)鍵技術(shù)來解決解決該難點。
　　 上述內(nèi)容均有力的證實,合作醫(yī)療在嘉定區(qū)擁有廣泛的群眾基礎(chǔ),同時嘉定區(qū)的合作醫(yī)療實施擁有非常好的政策環(huán)境,得到了各個層次、各類人員,從上到下絕大多數(shù)人的支持。群眾的意愿是嘉定區(qū)合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ);政府和社會公職人員的認可和對實現(xiàn)新農(nóng)合關(guān)鍵技術(shù)難

16、點的明確是嘉定區(qū)提高區(qū)域統(tǒng)籌管理,促進合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的政策保證和技術(shù)支持。
　　 (二)廣泛的基金籌集渠道,有效提高了嘉定區(qū)新農(nóng)合的籌資水平
　　 2007年,嘉定區(qū)新農(nóng)合基金籌集渠道包括區(qū)政府、鎮(zhèn)政府、企業(yè)、村集體和個人5個方面,其中區(qū)鎮(zhèn)兩級政府比例最高,為50.6％、個人籌資比例32.6％、企業(yè)和村集體的籌資也達到了一定比例,為16.8％。
　　 與上海市相比,嘉定區(qū)差異不大,具有一致性,區(qū)鎮(zhèn)兩級政府籌資略

17、高出上海市(49.1％),農(nóng)民個人籌資略高出上海市(31.5％),企業(yè)和村集體等略低2.6個百分點(上海市19.4％)。
　　 與東部地區(qū)和全國相比,嘉定區(qū)的基金籌集渠道存在較大差異,首先東部地區(qū)和全國中央政府財政補助占籌資總額的6.0％和26.5％,而嘉定區(qū)并無該項投入,這與國家的支持重點中西部地區(qū)和小部分東部地區(qū)的新農(nóng)合政策有著緊密關(guān)系;其次,社會捐贈、村集體等籌資所占比例,嘉定區(qū)均較東部地區(qū)(2.4％)和全國水平(1.5％

18、)較高,表現(xiàn)出較高的村集體籌資比例(12.3％)和較高的企業(yè)籌資比例(4.5％);第三,個人籌資比例略高出東部地區(qū)(25.9％)和全國平均水平(22.4％),地方政府籌資所占比例略高于全國(49.6％),略低東部平均水平(65.7％)。
　　 可以看出,在沒有中央財政補助的情況下,嘉定區(qū)新農(nóng)合籌資依賴當?shù)剌^好的經(jīng)濟發(fā)展特點而帶來的較高的企業(yè)和村集體籌資,并沒有給政府和個人籌資帶來較大的負擔和壓力。并且由此帶來了嘉定區(qū)較高的籌資水