上海市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究.pdf

1、研究目的： 研究上海市郊區(qū)合作醫(yī)療基金運行情況、參合人群受益公平性以及合作醫(yī)療籌資與防止因病致貧能力，從而為有關(guān)部門進一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療政策提供依據(jù)。 研究內(nèi)容： 1、上海市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)行模式 2、上海市郊區(qū)不同地區(qū)合作醫(yī)療制度籌資與補償情況 3、上海市郊區(qū)不同地區(qū)合作醫(yī)療制度參合人群受益分析 4、上海市郊區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需要與利用現(xiàn)狀 5、上海市郊區(qū)參合人群公平性分析—

2、—健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和衛(wèi)生籌資公平性 6、上海市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度防止因病致貧能力分析 7、上海市郊區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資可行性研究 8、上海市郊區(qū)合作醫(yī)療制度大病統(tǒng)籌基金費用測算方法研究研究方法： 本研究采用定性與定量相結(jié)合的方法。 定量調(diào)查：采用多階段分層抽樣方法。課題組于2004年抽取上海市郊區(qū)不同經(jīng)濟發(fā)展水平和合作醫(yī)療運行模式的4個區(qū)(縣)：嘉定區(qū)、松江區(qū)、奉賢區(qū)和崇明縣作為調(diào)查現(xiàn)場

3、，然后每個區(qū)(縣)選擇經(jīng)濟水平低、中、高3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇經(jīng)濟水平低、中、高3個行政村，共計調(diào)查12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)36個行政村。調(diào)查分三部分進行。 第一部分：每個村隨機調(diào)查l0戶家庭的常住人口，實際共調(diào)查3499戶家庭10770人。調(diào)查內(nèi)容包括家庭醫(yī)療服務(wù)需要與利用情況和家庭基本經(jīng)濟狀況。 第二部分：在抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村中，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和村級各調(diào)查10人，實際共調(diào)查466人。調(diào)查對象為鄉(xiāng)(村)長、書記、婦女主任、會計、鄉(xiāng)村醫(yī)生、

4、衛(wèi)生院院長與書記、合管辦工作人員、農(nóng)民代表及鄉(xiāng)村企業(yè)職工。調(diào)查內(nèi)容為對合作醫(yī)療籌資、補償、運行模式、管理方面的認識和建議及合作醫(yī)療基金的支付意愿。 第三部分：調(diào)查樣本區(qū)(縣)和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))合管辦的合作醫(yī)療年度統(tǒng)計報表。定性調(diào)查：主要為專家訪談和現(xiàn)場考察。 研究結(jié)果： 1、上海市郊區(qū)合作醫(yī)療運行模式的共同特點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本醫(yī)療與區(qū)縣大病統(tǒng)籌相結(jié)合，但是差別在于松江和嘉定兩區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)豹基本醫(yī)療分別實行了家庭賬戶和個人賬戶。合作醫(yī)

5、療籌資原則是以農(nóng)民投入為主，鎮(zhèn)村集體經(jīng)濟組織(包括鎮(zhèn)、村企業(yè))參與，政府給予一定財力支持。醫(yī)療費用補償中規(guī)定了可補償范圍以及定點醫(yī)療機構(gòu)。補償比的設(shè)定中，5000元以下(嘉定為10000元)門診和住院醫(yī)療費用一般按醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)定，5000元以上大病費用則按累計費用段設(shè)定補償比。 2、郊區(qū)應(yīng)參合農(nóng)民參合率為98％，低保農(nóng)民和殘疾人個人繳納部分由相關(guān)部門給予補貼，100％參保 3、上海市合作醫(yī)療籌資水平顯著高于全國其它地區(qū)

6、，且呈逐年上升趨勢。如2004年嘉定區(qū)人均籌資296.59元，其中大病籌資42.92元：而崇明縣人均籌資77.20元，其中大病籌資33.84元。無論合作醫(yī)療總基金還是大病基金，籌資結(jié)構(gòu)中個人繳納比例均低于50％。 合作醫(yī)療基金分配中，大病基金占總基金比例2004年崇明為43.84％，嘉定為14.47％。合作醫(yī)療基金支出結(jié)構(gòu)中，大病基金支出所占比例2004年崇明為42.68％，嘉定為13.32％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金支出結(jié)構(gòu)中，崇明、奉賢和松

7、江門診支出的比例相當(dāng)，占40％左右，而嘉定區(qū)住院支出比例接近40％。不同醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金門診支出中，三級醫(yī)院所占構(gòu)成比最低，2004年各區(qū)縣為4.66％～18.41％，而發(fā)生在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的門診補償金額占53.31％～74.83％。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金住院支出中，一、二級醫(yī)院補償金額構(gòu)成比為69.95％～84.31％。合作醫(yī)療基金盈虧情況分析顯示，除奉賢2003年和2004年基本醫(yī)療基金虧損20％以外，其余三區(qū)縣合作醫(yī)療基金總體盈余，且大病統(tǒng)籌基金

8、盈余比例高于基本醫(yī)療基金。四個區(qū)縣大病基金盈余比例分別為崇明26.4l％，奉賢9.45％，松江18.84％，嘉定11.11％。 4、參合人群受益水平逐年上升。2004年崇明人均受益69.24元，嘉定為270.11元。2004年參合人群人均凈收益崇明為35.34元，44.67％來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金；嘉定為133.67元，76.8l％來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金。合作醫(yī)療大病補償人次居前十位的病種主要是外傷(或骨折)、膽囊炎膽石癥、惡性腫瘤

9、、肝炎肝硬化、腦梗塞腦溢血、冠心病等。 5、醫(yī)療服務(wù)需要與利用狀況的集中指數(shù)均為負值(次均門診費用除外)，且經(jīng)濟較差區(qū)縣集中指數(shù)的絕對值高于經(jīng)濟較好的兩個區(qū)，說明貧困人群醫(yī)療服務(wù)需要與利用量大于富裕人群(次均門診費用除外)，且在經(jīng)濟水平較低的地區(qū)差距較大。居住地區(qū)、年齡、婚姻、文化程度、就業(yè)狀況、收入水平以及是 否患慢性病均對參合人群的醫(yī)療服務(wù)利用有影響。6、參合家庭衛(wèi)生籌資公平性指數(shù)分析顯示，崇明和嘉定分別為0.78和

10、0.85；最低收入組和最高收入組分別為0.77和0.89，說明富裕地區(qū)和高收入人群衛(wèi)生籌資公平性較好。災(zāi)難性現(xiàn)金衛(wèi)生支出發(fā)生率崇明和嘉定分別為4.00％和1.20％；最低收入組和最高收入組分別為7.05％和0.33％。住院補償后，崇明和奉賢災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降50％左右，而松江和嘉定下降80％以上。 7、四區(qū)縣參合人群個人繳費占收入的比例均低于上海市政府要求的2％.3％水平，2004年分別為崇明0.66％，奉賢1.28％，松

11、江1.26％，嘉定1.72％。意向調(diào)查結(jié)果顯示郊區(qū)居民對合作醫(yī)療的意愿支付額高于現(xiàn)有支付額，從而說明提高個人籌資水平完全有可能。 8、用費率測算方法預(yù)測2006年崇明大病基金人均所需補償費為39.69元。 研究結(jié)論： 1、上海市郊區(qū)合作醫(yī)療運行模式多樣，管理體系較為完善。弱勢群體的醫(yī)療保障受重視。 2、合作醫(yī)療籌資水平逐年上升，但地區(qū)差異較大?；I資結(jié)構(gòu)各具特色。 3、參合人群受益水平隨籌資水平上升

12、而逐年上升，但地區(qū)間差異較大。 4、合作醫(yī)療基金主要流向縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)。 5、各區(qū)縣合作醫(yī)療基金平衡情況值得重視，應(yīng)進一步科學(xué)測算合作醫(yī)療籌資與補償比例。 6、高齡、低收入的參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需要和利用量最大。 7、經(jīng)濟較差地區(qū)參合農(nóng)民健康公平性(包括健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和衛(wèi)生籌資)較低。 8、在經(jīng)濟較差地區(qū)和低收入人群中合作醫(yī)療防止因病致貧能力非常有限。 9、意向調(diào)查結(jié)果顯示，個

13、人繳費水平完全有可能提高。 政策建議： l、進一步提高上海市貧困地區(qū)合作醫(yī)療的籌資水平。 2、重視合作醫(yī)療籌資和補償政策向老年人的傾斜。 3、加強合作醫(yī)療信息化管理和人員培訓(xùn)。 4、合作醫(yī)療補償比例應(yīng)進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。 5、科學(xué)、合理測算合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償比。 6、進一步加大鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管力度 7、加強農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)是確保合作醫(yī)療可持續(xù)運行的關(guān)鍵