腰椎間孔侵入性操作的應用解剖.pdf

1、目的:
　　 一、解剖防腐尸體標本腰椎間孔,觀測并記錄腰椎間孔部位橫孔韌帶和體橫韌帶的分布、起止、走向及其毗鄰關系,為腰椎間孔部位的韌帶做出形態(tài)學的描述,并從解剖形態(tài)學上討論針刀切割松解腰椎間孔韌帶的危險性和不確定性等臨床問題。
　　 二、解剖、觀測并記錄腰椎間孔部位節(jié)段動脈、腰升靜脈、節(jié)段靜脈、髂腰靜脈腰椎分支的出現、分布、起止、走向及其毗鄰關系,為腰椎部位的外科手術等侵入性操作提供解剖形態(tài)學基礎。
　　 三、

2、解剖、觀測腰椎部位的2個相對無神經血管區(qū)(三角工作區(qū)、安全三角區(qū)),描述其位置和毗鄰關系,為腰椎部位的微創(chuàng)外科手術及注射等侵入性操作提供解剖形態(tài)學基礎。
　　 方法:
　　 防腐尸體10具,剔除腰脊柱后方及兩旁的部分皮膚、筋膜、肌肉等,暴露椎間孔和鄰近的神經血管。清除椎間孔脂肪,必要時咬除椎板。觀測并記錄走行于L1.2—L5/S1椎間孔及其外側區(qū)的的血管、韌帶和神經及其毗鄰關系,以及安全三角區(qū)的解剖。
　　 結果

3、:
　　 一、椎間孔及其外側區(qū)的韌帶
　　 1椎間孔入口區(qū)和中央區(qū)韌帶在椎間孔入口區(qū)和中央區(qū)并沒有觀測到明顯的韌帶結構,只觀測到一些張于椎問孔入口區(qū)和中央區(qū)四壁的與神經、血管相連的纖維樣組織。在椎管內和椎間孔內脂肪組織非常豐富,幾乎將剩余空間填充滿。
　　 2椎間孔出口區(qū)韌帶椎間孔出口區(qū)韌帶有兩組:即橫孔上韌帶和橫孔下韌帶。(1)橫孔上韌帶位于椎問孔出口區(qū)上部,起自峽部外緣,橫過椎弓下切跡,止于同位椎體外下緣、椎

4、間盤纖維環(huán)后縱韌帶外側。100個椎間孔中只有8個L1-2椎間孔和4個L3-4椎間孔出現橫孔上韌帶。(2)橫孔下韌帶在L1-2～L3-4椎間孔較粗大,L4-5、L5/S1椎間孔較纖細或缺如。起于橫突根上緣與上關節(jié)突交界處、上關節(jié)突前緣骨面,止于同位椎體或椎間盤纖維環(huán)后縱韌帶外側。100個椎間孔中,43個L1-2～L3-4和2個L4-5椎間孔出現橫孔下韌帶。(3)橫孔上韌帶和橫孔下韌帶將椎間孔出口區(qū)分成3個孔(間隔),上孔和下孔小,中孔大。

5、上孔通過椎間靜脈上支,中間孔通過脊神經和節(jié)段動脈脊支,下孔通過椎間靜脈下支。
　　 3椎間孔外側區(qū)韌帶(1)體橫韌帶,多見于L5/S1椎間孔,分為體橫上、下韌帶。體橫上韌帶由椎體外下緣、椎間盤側壁或下位椎體外上緣連結于同位橫突下部；體橫下韌帶由同位椎體外上緣、椎間盤纖維環(huán)側壁或上位椎體外下緣連結于骶骨翼上緣。本實驗中20個L5/S1椎間孔發(fā)現體橫上韌帶5條；體橫下韌帶2條。其余椎間孔未見體橫韌帶。(2)體橫韌帶將L5/S1椎間孔

6、分為3個孔,即前上孔、后孔、前下孔。①前上孔有腰交感神經、椎間靜脈上支的前支。②后孔有椎間靜脈上支的后支、髂腰動靜脈腰支。③前下孔有L5神經,有時有椎間靜脈下支。(3)橫突間韌帶腱弓,起始部很廣,由椎弓根下切跡、乳突下內緣甚至峽部外下緣沿橫突下緣往后外與橫突間韌帶相連:向下止于橫突根與上關節(jié)突相接處的前上緣。腱弓從前內斜向后外,與脊神經后支及分支垂直而伴行。腱弓在L1-2～L4-5椎間孔外側區(qū)均發(fā)現,L5/S1椎間孔處無此腱弓。腱弓有時

7、分束至椎間關節(jié),形成一個“E”形弓,脊神經后支和其分支及其伴行的下關節(jié)血管行于“E”形弓的下部,上關節(jié)血管行于“E”形弓的上部。
　　 二、椎間孔及其外側區(qū)的神經
　　 在椎間孔中央區(qū),腰脊神經被椎間孔中央區(qū)纖維樣和筋膜樣結構固定。在椎間孔出口區(qū),腰脊神經行于橫孔上韌帶下、橫孔下韌帶上。在椎間孔外側區(qū),腰脊神經行于體橫下韌帶下方。在離開椎間孔后,前后支分叉處幾乎緊貼腱弓,脊神經如一個“Y”字岔在腱弓兩旁。交感神經在椎間孔

8、出口區(qū)或外側區(qū)的腹側中下部連接脊神經。
　　 三、椎間孔及其外側區(qū)的動脈
　　 L1～4腰動脈行至椎間孔處分為3組終末支:即前支組、脊支組和后支組。入L5/S1椎間孔的是髂腰動脈腰支或L4動脈下降分支,20個L5/S1椎間孔處的動脈,有11支為髂腰動脈腰支,6支為L4動脈下降分支,3例缺失。
　　 四、椎間孔及其外側區(qū)的靜脈
　　 由椎內靜脈發(fā)出的椎間靜脈出椎間孔后匯入腰升靜脈或腰靜脈。同時腰升靜脈或腰靜

9、脈在椎間孔外側區(qū)收納橫突前靜脈、椎外靜脈后叢的屬支。椎間靜脈在側隱窩的椎內前靜脈叢或椎內后靜脈叢發(fā)出,分為椎間靜脈上、下支,上下支有1～3支不等,向外行于橫孔上韌帶上方和橫孔下韌帶下方。L5/S1椎間孔往往缺乏椎間靜脈下支。實驗發(fā)現部分椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支經過安全三角區(qū)。
　　 五、三角工作區(qū)
　　 1橫突上緣三角工作區(qū)(通常稱為腰椎間孔三角工作區(qū)、安全三角區(qū))即脊神經前后支、上關節(jié)突和橫突根上緣構成的三角工作區(qū)

10、。但有時此“三角工作區(qū)”亦有腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的連接支。這兩條靜脈管壁薄,管徑大。(1)本實驗100個腰椎椎間孔發(fā)現椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支共67條,橫突上緣三角工作區(qū)中12個有交通支從三角工作區(qū)中心穿過,27個橫突上緣三角工作區(qū)旁側有交通支經過,28個三角工作區(qū)淺面和外側有交通支穿過。(2)本實驗20側共發(fā)現16側有腰升靜脈。100個腰椎椎間孔橫突上緣三角工作區(qū)中3個有腰升靜脈從三角工作區(qū)中心內穿過,14個從三角

11、工作區(qū)旁側穿過,36個從三角工作區(qū)淺層和外側穿過,其余椎間孔未見腰升靜脈。有12％腰橫突根上緣三角工作區(qū)出現腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支穿過三角工作區(qū)中心。
　　 2椎板外三角工作區(qū)相鄰兩橫突根(或橫突與骶翼)連線的中點緊貼椎板外緣發(fā)現一個相對無神經血管的三角工作區(qū)(椎板外三角工作區(qū))。此三角的底邊是椎板和椎間關節(jié)外緣,上邊是上關節(jié)血管,下邊是下關節(jié)血管和脊神經后支。
　　 結論:
　　 一、腰椎

12、間孔的韌帶有體橫韌帶和橫孔韌帶。橫孔韌帶主要分布于上腰椎椎間孔,體橫韌帶主要分布于下腰椎間孔。腰椎間孔韌帶出現率低、變異大,毗鄰腰神經和血管,針刀在此處盲切危險性大,同時操作意義小,故建議臨床慎用針刀在腰椎間孔處盲切。
　　 二、腰椎間孔韌帶的作用我們認為韌帶的作用分為生理狀態(tài)和病理狀態(tài)。生理狀態(tài)下,其作用如下:(1)起固定腰脊神經的作用。在神經受牽拉時保護神經,不至于牽扯脊膜和脊髓。(2)起支持腰脊神經作用。腰椎間孔多呈鑰匙眼

13、形,少數呈三角形,橫孔下韌帶將椎間孔分為較大的上孔和較小的下孔,如果橫孔下韌帶切斷,則會使有效空間變小,神經根墜入椎間管下部,更易遭受卡壓。(3)保護血管,尤其是椎間靜脈下支。如果沒有橫孔下韌帶,椎間靜脈下支勢必受到脊神經的壓迫。病理狀態(tài)下,在創(chuàng)傷、退變等病理狀態(tài)下,椎間隙變窄或突出的腰椎間盤致使椎間孔空間變窄,椎間孔韌帶起牽袢固定作用,減少腰椎間孔的有效空間,可能束縛神經根,使神經根不能有效避讓,使神經根被增生肥大的椎間關節(jié)、外側型和

14、極外側型突出的腰椎間盤等卡壓,產生臨床癥狀。
　　 三、腰椎間孔出口區(qū)幾乎被神經血管封閉,在相鄰兩橫突根(或橫突根與骶翼)連線的中點緊貼椎板外緣,以及橫突根(或骶翼)上緣存在2個相對無神經血管區(qū)(三角工作區(qū)),但有12％腰橫突根上緣三角工作區(qū)出現腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支穿過三角工作區(qū)中心。故臨床須注意“三角工作區(qū)”為相對無血管區(qū),腰椎側后方手術要注意入路區(qū)可能存在的血管。腰椎間孔穿刺時,針尖宜從兩橫突根中點,