燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷-急性呼吸窘迫綜合征診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床初步研究.pdf

1、以燒傷和創(chuàng)傷為主的損傷和中毒外部原因是城鄉(xiāng)居民死亡排名前五的致死性疾病。近年來(lái)嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)公共事件以及安全生產(chǎn)事故導(dǎo)致的人員傷亡以燒傷、創(chuàng)傷者居多，如何更好地治療燒創(chuàng)傷相關(guān)疾病，降低死亡率和致殘率，一直是臨床上亟待突破和解決的難題。作為燒創(chuàng)傷患者主要死亡原因之一，針對(duì)多臟器功能不全早期診斷指標(biāo)、以及預(yù)后指標(biāo)的研究和應(yīng)用將有助于提高臨床診斷效率，改善治療效果。尤其燒創(chuàng)傷患者發(fā)生臟器功能不全涉及的重要臟器中，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜

2、合征的發(fā)生最早，發(fā)病率高，對(duì)其他器官的影響更大，然而相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果多為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家研究所得，目前我國(guó)針對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告很少。并且急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷主要依賴于原發(fā)性致傷原因、臨床癥狀、動(dòng)脈血?dú)夥治龊陀跋駥W(xué)表現(xiàn)，缺乏特異性的早期診斷指標(biāo)，更缺乏評(píng)估預(yù)后指標(biāo)。
　　2013年，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor,

3、MIF）的主要的膜受體CD74存在可溶性形式，即sCD74(soluble CD74)獲得了新進(jìn)展報(bào)道并引起了我們的關(guān)注。首先，MIF被證實(shí)參與調(diào)控急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的炎癥細(xì)胞的聚集以及炎癥因子如腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和白介素8（interleukin-8，IL-8）的釋放，并且這一過(guò)程需要其受體CD74的參與合作。由于進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)外周血及肺泡內(nèi)增高的MIF與

4、肺損傷的易感性和嚴(yán)重程度并非完全正相關(guān)，提示我們可能存在其他與MIF及其受體CD74密切相關(guān)的因素單獨(dú)或共同影響了急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生發(fā)展。結(jié)合既往的研究表明膜分子的可溶性形式在相關(guān)疾病的診斷、發(fā)病機(jī)制和治療中發(fā)揮重要作用，我們擬通過(guò)收集燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料，檢測(cè)MIF和sCD74在燒創(chuàng)傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者外周血清中的表達(dá)情況，并結(jié)合現(xiàn)有臨床指標(biāo)，以sCD74為主探討MI

5、F和sCD74與燒創(chuàng)傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征之間的相關(guān)關(guān)系，以及sCD74是否有望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和預(yù)后檢驗(yàn)指標(biāo)之一。
　　第一部分 上海某三甲醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心2013年至2015年收治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者流行病學(xué)分析及預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)初探
　　目的:分析上海某三甲醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心2013-2015年收治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者的流行病學(xué)特

6、點(diǎn)，初步探討燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后指標(biāo)。
　　方法:采用單中心前瞻性臨床調(diào)查設(shè)計(jì)的研究方法，收集本單位2013年01月01日至2015年12月31日期間診斷為或合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的燒傷、創(chuàng)傷住院患者的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因、治療和預(yù)后結(jié)果，入院24H內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以原發(fā)性致傷原因作為分組依據(jù)，分析燒傷、創(chuàng)傷所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住

7、院患者一般資料、病情輕重、治療及結(jié)局有何區(qū)別。以燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的治療結(jié)局（生存/死亡）作為應(yīng)變量，初步探討燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　結(jié)果:2013年01月01日至2015年12月31日共81名燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者參與了本課題研究，年齡(48.02±16.05)歲，男性居多(54.3％)，原發(fā)性致傷原因以燒傷為主(56.8％)，吸入性損傷為

8、最主要的肺損傷原因(56.8％)?；颊咴谌朐?4H內(nèi)的APHACHEⅡ評(píng)分為(13.90±6.87)分，SOFA評(píng)分為（7.00±3.77）分，APHACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分評(píng)價(jià)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的AUC分別為0.789和0.793，P值分別為0.001和0.001。多數(shù)住院患者(63.0％)需行機(jī)械通氣輔助呼吸，且至少50％的患者機(jī)械通氣時(shí)間≥6天。另外，納入本次研究的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患

9、者的28天生存率較高(88.9％)，總住院時(shí)間長(zhǎng)為(39.64±29.31)天，ICU住院時(shí)間長(zhǎng)，一半以上患者的ICU住院時(shí)間大于3周。不同原發(fā)性致傷原因?qū)е碌募毙苑螕p傷/急性呼吸窘迫綜合征患者在年齡、性別、APHACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、住院時(shí)間的分布無(wú)差別，但在ARDS嚴(yán)重程度、呼吸機(jī)使用情況、呼吸機(jī)具體使用天數(shù)、住院結(jié)局有差異，P值分別為0.019、＜0.001、＜0.001、0.003。
　　結(jié)論:該部分描述了本單位收

10、治的燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的一般資料，其中，燒傷合并吸入性損傷患者占更多比例，中青年男性為主要受傷對(duì)象。雖然燒傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征患者在年齡、性別、APHACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、住院時(shí)間的分布無(wú)差別，但是燒傷引起的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征住院患者ARDS嚴(yán)重程度更重、使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣更頻繁、并且使用天數(shù)更長(zhǎng)、治療預(yù)后更差。治療方面，燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者

11、大多需要機(jī)械通氣，且至少一半患者使用呼吸機(jī)時(shí)間大于6天，住院時(shí)間也較長(zhǎng)，將增加醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，APHACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和外周血清中MIF含量有希望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但僅限于初步探索，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。
　　第二部分 sCD74和MIF作為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步研究
　　目的:與TNF-α、IL-

12、6相比，初步探討sCD74和MIF作為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義。
　　方法:采用病例對(duì)照研究方法，28名燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者為病例組，17名健康成年志愿者組成對(duì)照組A，以17名健康成年志愿者、不合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的6名燒傷患者和8名創(chuàng)傷患者組成對(duì)照組B。比較病例組與對(duì)照組A外周血清sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達(dá)是否存在差異。分析病例組和對(duì)

13、照組B中sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達(dá)與急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征是否存在相關(guān)關(guān)系，其影響程度如何，探討sCD74和MIF能否成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
　　結(jié)果:病例組和對(duì)照組A中sCD74、TNF-α、IL-6和MIF表達(dá)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為＜0.001、＜0.001、＜0.001和0.004。Logistic回歸分析中，單因素分析顯示sCD74、TNF-α和MIF對(duì)燒創(chuàng)

14、傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，P值分別為0.001、0.001和0.042，OR值分別為0.959、0.950和0.974，但是多因素分析中只有sCD74對(duì)燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，P值為0.007，OR值為0.957。應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)sCD744、TNF-α和MIF能否有望成為燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷指標(biāo)時(shí)，上述變量的ROC曲線下面積分別為0.838、0.736和

15、0.651，P值分別為＜0.001、0.002和0.046。
　　結(jié)論:同TNF-α、IL6的表達(dá)類似，sCD74、MIF在燒創(chuàng)傷相關(guān)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者外周血清中的含量明顯高于正常人，提示sCD74、MIF有可能成為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的臨床診斷指標(biāo)。進(jìn)一步研究表明，sCD74含量變化對(duì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷有影響，并且相較于TNF-α和MIF而言，sCD74的診斷價(jià)值最高，sCD74有望成