呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征ppt課件

1、1,呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征,2,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,3,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,4,（二）病因與發(fā)病機制,5,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼

2、吸肌肉疾病,氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,,6,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留,,7,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)

3、及呼吸肌肉疾病,肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,,8,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,,9,『病因』,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、

4、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,,10,『發(fā)病機制』,,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,11,『發(fā)病機制』,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（incr

5、eased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,,12,『發(fā)病機制』,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,13,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,14,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）

6、對大腦皮層的影響輕度潴留?間接興奮皮質(zhì)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂 嚴重潴留?腦脊液H+濃度增加?抑制皮質(zhì)肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對腦血管的影響腦血管擴張、通透性增加 ?腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,15,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,缺氧CO2潴留（輕中度）,心率加快心肌收縮力增強,缺氧CO2潴留（嚴重）,,反射性,心輸出量 ↑,交感神

7、經(jīng)興奮,皮膚內(nèi)臟血管收縮,冠狀血管擴張,酸性代謝產(chǎn)物↑,心臟受抑血管擴張,血壓下降心律失常,急性嚴重缺氧,長期慢性缺氧,心室顫動心臟驟停,心肌纖維化、硬化,死亡,肺動脈高壓肺心病,,,,,,,,,,,,,16,（3）對呼吸中樞的影響,特點：雙向性缺氧對呼吸中樞的影響PaO2＜60mmHg?反射性興奮呼吸中樞 PaO2＜30mmHg?直接抑制呼吸中樞 CO2對呼吸中樞的影響興奮作用PaCO2＞80mmHg?

8、呼吸中樞抑制和麻痹,17,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多?潰瘍等損害肝細胞?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響腎血管痙攣?腎功能不全→尿量減少,18,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,19,（三）分類,1. 血氣分析（1）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ）

9、，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重2. 病程：急性/慢性3. 病理生理分析：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,20,（四）臨床表現(xiàn),呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻痹時出現(xiàn)淺慢呼吸。發(fā)紺：缺氧當(dāng)動脈血氧飽和度<90%或PaO2

10、<50mmHg時，即可呈現(xiàn)紫紺時以口唇、指甲明顯。嚴重貧血病人紫紺可不明顯,21,3. 精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰:定向力障礙早期 —興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重—抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,22,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,早期 心血管中樞及交感N興奮----兒茶酚胺↑ 心率快、心輸出量↑ 皮膚、內(nèi)臟血管收縮,,血壓升高、

11、脈洪大、皮膚充血、溫暖,晚期 心率升高、血壓下降---末梢循環(huán)衰竭肺小A痙攣→肺A壓↑→肺心病→右心衰,23,5.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型復(fù)雜多樣、變化迅速、死亡率高,呼吸衰竭----CO2↑------呼酸缺氧-----無氧代謝↑----酸性代謝物↑----代謝,,呼酸＋代酸,納差、惡心、嘔吐輸注糖液、皮質(zhì)激素利尿劑,,→低鉀低氯→代堿,24,（五）實驗室及其他檢查,血氣分析PaO250mmHg，p

12、H 正?；蚪档?影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,25,（六）診斷要點,有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析,可確診呼吸衰竭條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 診斷標準： PaO250mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,26,（六）診斷要點,血液 PH值：7.35-7.45 PaCO2：

13、35-45mmHg ; 〈35提示呼堿；〉45提示呼酸，二氧化碳潴留 PaO2：80-100mmHg HCO3：22-27mmol/L BE：-3-3mmol/L  血氣分析結(jié)果的判斷：酸堿失衡的診斷；確定呼吸衰竭的類型,27,（七）治療要點,保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用

14、仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道,28,1.保持呼吸道通暢,29,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭高濃度吸氧，35％＜FiO2 ＜50%II 型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 <35％,30,3.增加通氣量、改善CO2潴留,① 呼吸興奮劑 使用原則：必須保持氣道通暢。是要適用于

15、以中樞抑制為主，通氣量不啼引起的呼衰,用藥時要適當(dāng)提高氧流量。常用藥：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖等。② 機械通氣 對呼衰嚴重經(jīng)上述處理不能有效地改善缺氧和CO2潴留需考慮機械通氣。,31,二、急性呼吸窘迫綜合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,32,（一）定義,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的嚴重階段，兩者為同一疾病的兩個階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病

16、因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭，英文簡稱”ARDS”。臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào),33,（二）病因與發(fā)病機制,1. 病因及危險因素（1）肺內(nèi)因素—即對肺直接損傷的因素 ① 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 ② 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 ③ 生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素---間

17、接損傷因素 休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,34,,損傷因素,中性粒細胞聚集、激活,氧自由基蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì)抗炎性激素,巨噬細胞內(nèi)皮細胞,SIRS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、發(fā)病機制,35,（三）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗、氧療效果不好3、

18、體征早期：無或少量細濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音,36,（四）實驗室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺”動脈血氣分析 典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時（FiO20.21） PaO2<60mmHg氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）：ALI≤300mmHg，ARDS≤200mmHg后期：PaCO2升高和pH降低 血流動力學(xué)監(jiān)測 ：肺毛細血管楔壓 （PCWP） ＞18mmHg，

19、則支持左心衰的診斷,37,（五）診斷要點,有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時為ALI，≤200時為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,38,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則：面罩給氧、機械通氣高濃度：FiO2＞50%使PaO2≥60mmHg或SaO2≥

20、90％。,原則：早期：高濃度氧療無效時肺保護性通氣 小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP,39,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器,原則：補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng) 嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮,40,（七）預(yù)后,

21、病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常,41,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,42,（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,(一）常用護理診

22、斷、措施,43,（2）給氧,1）給氧方法,無重吸面罩,文丘里面罩,44,（2）給氧,2）效果觀察 有效指標：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量,45,（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對II呼吸衰竭病人

23、 指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時準確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生,(一）常用護理診斷、措施,46,（5）心理支持,了解和關(guān)心病人的心理狀況對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù),47,（6）病情監(jiān)

24、測,呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動力學(xué)意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時尿量和液體出入量實驗檢查結(jié)果：動脈血氣分析、生化檢查結(jié)果等,48,(一）常用護理診斷、措施,（1）保持呼吸道通暢，促進痰液引流指導(dǎo)并協(xié)助有效的咳嗽、咳

25、痰 協(xié)助翻身、扣背負壓吸痰濕化和稀釋痰液：飲水、口服或霧化吸入祛痰藥（2）痰的觀察與記錄 （3）應(yīng)用抗生素的護理,2. 清理呼吸道無效,49,（二）其他護理診斷/問題,低效性呼吸型態(tài) 與不能進行有效呼吸有關(guān)焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)自理缺陷 與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān)言語溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)潛在并發(fā)癥

26、：誤吸、呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸機相關(guān)肺損傷等,50,（三）健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測,51,第十六節(jié) 機械通氣,52,定義,機械通氣是指在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣。,53,氣管插管,54,,55,機械通氣的目的,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要。 2.改善氣體交換

27、功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,,小結(jié),1、血氣分析報告單　PH　　7.24　　　PaCO2　95mmHg 　 PO2　　51.5mmHg 　　BE　 10.9mmol/L　　HCO3－　41mmol/L,提問：何種呼衰？何種酸堿失衡？ 答：Ⅱ型呼衰；呼酸代堿,56,,小結(jié),1、

28、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭,57,,小結(jié),2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結(jié)果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應(yīng)A.2～4L／min鼻導(dǎo)管吸氧B.2～4L／min間歇吸氧C.1～2L／min持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧D.低流量間歇吸氧E.4～6L／min酒精濕化吸氧,58,,小結(jié)

29、,3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來反復(fù)雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次／分，有早搏。確定該患者有無呼吸衰竭，下列哪項最有意義A.動脈血氣分析B.發(fā)紺C.神志變化D.心律失常E.呼吸困難,59,,小結(jié),4、患者男性，77歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者

30、A.少鹽飲食B.避免肺部感染C.低脂飲食D.戒酒E.臥床休息,60,,小結(jié),5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應(yīng)用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動等現(xiàn)象?？紤]為A.肺性腦病先兆B.呼吸興奮劑過量C.痰液堵塞D.通氣量不足E.呼吸性堿中毒,61,,小結(jié),6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑A.吸氧后仍有呼吸困難B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象C.吸氧后心率增快

31、、血壓下降明顯D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時E.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因為COPD,62,63,結(jié) 束,,小結(jié),1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是A.休克B.出血C.昏迷D.呼吸衰竭E.心力衰竭,D,64,,小結(jié),2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結(jié)果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應(yīng)A.2～4L／min鼻導(dǎo)

32、管吸氧B.2～4L／min間歇吸氧C.1～2L／min持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧D.低流量間歇吸氧E.4～6L／min酒精濕化吸氧,C,Ⅰ型呼衰:2~4L／min。Ⅱ型呼衰：低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。,65,,小結(jié),3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來反復(fù)雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次／分，有早搏。確定該患者有無呼

33、吸衰竭，下列哪項最有意義A.動脈血氣分析B.發(fā)紺C.神志變化D.心律失常E.呼吸困難,A,動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標。,66,,小結(jié),4、患者男性，77歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)指導(dǎo)患者A.少鹽飲食B.避免肺部感染C.低脂飲食D.戒酒E.臥床休息,B,呼吸系統(tǒng)疾病病情加重、惡化的原因往往是因為呼吸道感

34、染,67,,小結(jié),5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應(yīng)用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動等現(xiàn)象。考慮為A.肺性腦病先兆B.呼吸興奮劑過量C.痰液堵塞D.通氣量不足E.呼吸性堿中毒,B,68,,小結(jié),6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑A.吸氧后仍有呼吸困難B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象C.吸氧后心率增快、血壓下降明顯D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時E.