應用奧馬哈系統(tǒng)構建居家訪視流程和記錄模式以及訪視成效評價的研究.pdf

1、研究背景：
　　 居家訪視是指對有后續(xù)照護要求的個體及家庭,了解其在居家環(huán)境中的健康需求,提供定期的專業(yè)健康照護服務,改善個體及家庭的健康狀況,并提高其應用社區(qū)資源和自我護理的能力。西方國家的訪視護理發(fā)展較早,目前己與社區(qū)治療、醫(yī)院治療一起構成健康保障體系,成為重要的衛(wèi)生服務形式。且已研制出各種護理評估工具及用于社區(qū)的標準化護理語言,以減少家庭護理服務的風險,確保家庭服務取得良好的經(jīng)濟效益和社會效益。而我國訪視護理的發(fā)展還剛起步

2、,訪視的方式依據(jù)護士個人的感覺和習慣,訪視評估單應用的是自行設計的表格,訪視記錄和訪視效果的評價沿用的是描述性記錄方式和醫(yī)療效果的評價方式,沒有統(tǒng)一規(guī)范的訪視流程及標準化的記錄模式和效果評價方法。由于記錄的不規(guī)范,沒有統(tǒng)一的、標準的、可量化的記錄模式和結局評價,導致缺乏相關數(shù)據(jù)來支持訪視護理的效益和護理對病人結局的貢獻。另外電子信息化的應用不夠,描述性記錄的繁瑣、不直觀等缺點也阻礙了訪視護理信息被納入電子化檔案的可能,造成社區(qū)居民健康檔

3、案中護理信息的缺失,也不利于護理專業(yè)后續(xù)的發(fā)展。隨著國家衛(wèi)生法規(guī)的不斷完善和國民法律意識的不斷增強,因護理記錄不規(guī)范導致的醫(yī)療糾紛也日益增加。因此,針對我國社區(qū)目前的現(xiàn)狀,迫切需要一套規(guī)范的、統(tǒng)一的、標準化的模式來完善和促進訪視護理的發(fā)展。
　　 奧馬哈系統(tǒng)是美國標準化語言分類系統(tǒng)的一種,包括問題分類系統(tǒng)、干預分類系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)三部分。主要用于社區(qū)護理,為社區(qū)護士及其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員全面評估患者,及時針對患者問題采取干預措

4、施提供了指引和一種護理成效評價的方法,是集實踐指引、實踐記錄、效果評價和信息管理為一體的交流平臺。現(xiàn)已被翻譯成多國文字,且已開發(fā)出多種軟件系統(tǒng)廣泛應用于公共健康部門、居家照護系統(tǒng)、學校衛(wèi)生機構和社區(qū)診所等多個服務機構。通過應用該系統(tǒng)可以全面的評估出患者存在的問題,針對性的制定干預計劃,并可以動態(tài)的評估干預前后患者問題改善的程度,為及時調整護理計劃提供依據(jù)。且標準化語言的應用確保了信息記錄的準確性,也為不同國家間的信息交流提供了可能。為了

5、規(guī)范并推進我國社區(qū)居家訪視的發(fā)展,有必要引進奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,制定一套適合于我國社區(qū)應用的記錄模式。但由于中西方文化的差異和醫(yī)療體制的不同,在引進前必須做應用可行性的研究,并結合國內社區(qū)現(xiàn)狀進行部分修改,避免照搬國外的模式,造成推廣應用困難。因此,本研究擬通過應用內容分析法,回顧性分析訪視個案記錄,采用交叉比照法,考察奧馬哈系統(tǒng)條目與個案描述性記錄在概念上的吻合度,探討奧馬哈系統(tǒng)在我國社區(qū)應用的可行性；再應用回顧性分析的結果,引用

6、奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,在相關理論的指導下,制定適合我國的訪視護理流程、記錄模式及訪視效果評價的方法；最后用研制的訪視流程、記錄模式及訪視效果評價方法,進行應用驗證。
　　 研究目的：
　　 基于奧馬哈系統(tǒng)研制適合我國社區(qū)使用的居家訪視流程、記錄模式及訪視效果評價方法,為社區(qū)護士及社區(qū)其他工作人員提供一個居家訪視的工作指引和路徑,以達到規(guī)范社區(qū)護理工作的目的。
　　 研究方法：
　　 第一部分探討在我國社

7、區(qū)應用奧馬哈系統(tǒng)的可行性
　　 采取便利抽樣法,選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009年非產(chǎn)后訪視個案記錄44份,進行回顧性分析。采用內容分析法(content analysis)提取訪視個案記錄中描述患者癥狀/體征和干預措施的語言作為分析單元,再應用交叉比照的方法(cross-mapping)考察其與奧馬哈系統(tǒng)各條目概念的吻合程度,探討奧馬哈系統(tǒng)應用于我國社區(qū)的可行性。
　　 第二部分應用奧馬哈系統(tǒng)回顧分析訪視個案記錄

8、　　 采取便利抽樣法,選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務中心2005～2009年非產(chǎn)后訪視個案記錄178份,進行回顧性內容分析。提取訪視記錄中描述患者癥狀/體征和干預措施的語言作為分析單元,用奧馬哈系統(tǒng)的框架和條目作為分析的維度,進行二次歸類。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析,用頻數(shù)和百分比描述訪視患者存在的問題及訪視護士采取的干預措施,為制定新的訪視流程、記錄模式提供依據(jù)。
　　 第三部分基于奧馬哈系統(tǒng)構建居家訪視流程和記錄模式及

9、成效評價方法
　　 根據(jù)一二部分研究的結果,用奧馬哈系統(tǒng)的理念和框架,在相關理論的指導下,制定居家訪視流程、記錄模式及成效評價的方法。
　　 第四部分居家訪視流程和記錄模式及成效評價方法的應用研究
　　 采取便利抽樣法,選擇2010年1月份至2010年4月份從廣東省某醫(yī)院出院后轉介入某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的患者,隨機選擇60名患者(其中腦卒中、高血壓、糖尿病患者各20名,研究過程中腦卒中組死亡1例,糖尿病組失訪1例,

10、最終58名患者完成研究),按照第三部分研究制定的訪視流程進行居家訪視,應用記錄模式進行評估和記錄,按照居家訪視效果評分表對患者存在問題進行干預前后評分。每個病例均訪視3次,每例患者均于訪視干預前后評估存在問題的認知、行為和狀況的得分。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理與分析。用描述性統(tǒng)計分析三組慢性病患者的基線資料、存在的問題和采取的干預方向；用x2檢驗評價三組慢性病患者基線資料之間的差異；用Kruskal WallisH檢驗評

11、價三組慢性病患者訪視時應用的干預方式；用Friedman M檢驗評價不同時間點的訪視效果。
　　 研究結果：
　　 第一部分探討在我國社區(qū)應用奧馬哈系統(tǒng)的可行性
　　 1、用奧馬哈問題分類系統(tǒng)的條目與回顧性資料中描述患者癥狀和體征的語言進行比較,在概念上完全吻合者占80.0％,部分吻合者占19.3%,不吻合者占0.7％。
　　 2、用奧馬哈干預系統(tǒng)的干預方向與回顧性資料中描述干預措施的語言進行比較,在概念

12、上完全吻合者占85.8％,部分吻合者占13.4％,不吻合者占0.8％。
　　 第二部分應用奧馬哈系統(tǒng)回顧性分析訪視個案記錄
　　 1、回顧性資料中,有61.6％的訪視患者醫(yī)療診斷為慢性疾病。37.0％患者存在環(huán)境領域方面的問題,28.7％患者有社會心理領域問題;99.4％的患者存在生理領域問題；68.1％的患者存在健康相關行為領域問題。
　　 2、回顧性資料顯示訪視護士采用的干預比例分別是:教育、指導和咨詢(94

13、.3％),監(jiān)測(70.7％)、治療和程序(66.8％)、個案管理(13.4％)。干預方向的應用依次是膳食管理(80.9％)、生理癥狀/體征(67.9％)、運動(65.2％)等。
　　 3、奧馬哈系統(tǒng)能涵蓋訪視患者存在的問題和護士采取的干預措施；環(huán)境領域、社會心理領域共有4個問題和干預分類系統(tǒng)里有31個干預方向在回顧性資料中沒有相關的描述。
　　 第三部分基于奧馬哈系統(tǒng)構建居家訪視流程和記錄模式及成效評價方法
　　

14、 1、制定出居家訪視問題評估表,該表包括問題評估和問題評價2部分。
　　 2、制定出居家訪視護理記錄表,從環(huán)境、社會心理、生理、藥物和治療4個維度進行記錄。
　　 3、制定出居家訪視效果評分示例,采用5分制Likert評分法對所選擇的37個問題從認知、行為、狀況3個方面進行評分,并簡單舉例說明評分依據(jù)。
　　 4、制定出居家訪視流程圖及實施方案。
　　 第四部分居家訪視流程和記錄模式及成效評價方法的應用研

15、究
　　 1、本部分研究結果顯示,三組慢性病患者最為多見的是生理領域問題(44.8％),其次是健康相關行為領域(38.1％)。三組慢性病患者中多見的問題依次是營養(yǎng)、循環(huán)、藥物治療方案問題,所占比例分別為84.5％、77.6％、75.9％。三組慢性病患者的共同問題是營養(yǎng)、循環(huán)、視覺、口腔衛(wèi)生、與社區(qū)資源的溝通、藥物治療方案、健康照顧的督導。
　　 2、本部分研究結果顯示,訪視過程中三組患者所應用的干預方式比例差異無統(tǒng)計學意

16、義；對腦卒中患者常采用的干預方向依次是生理癥狀/體征、膳食管理和藥物管理等,對高血壓患者和糖尿病患者常采用的干預方向依次是生理癥狀/體征、藥物管理和藥物作用/副作用等。
　　 3、環(huán)境領域問題的訪視成效:訪視前后患者或家屬在住所問題的認知和行為方面評分改變有統(tǒng)計學意義(P<0.001),狀況評分經(jīng)過訪視干預后有增加趨勢,但差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對于收入問題,患者或家屬在行為方面的評分改變有統(tǒng)計學意義(P=0.001

17、),認知和狀況方面評分改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但收入問題的狀況方面評分隨著患病時間的延長有降低趨勢。對患者存在的衛(wèi)生問題和鄰里安全問題各方面評分經(jīng)過訪視干預后有逐漸增加,但除了衛(wèi)生問題的認知評分改變有統(tǒng)計學意義外,其他差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 4、社會心理領域問題的訪視成效:訪視前后患者或家屬在與社區(qū)資源的溝通問題上,認知、行為、狀況的評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。其他問題如社交、人際關系和精

18、神健康問題隨著訪視次數(shù)的增加各方面的評分有增加,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 5、生理領域問題的訪視成效:訪視前后患者或家屬對存在的問題在認知、行為和狀況評分都隨著訪視次數(shù)的增加而增加。其中疼痛問題、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能問題、循環(huán)問題、排便功能問題的相關評分改變有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；視覺、口腔衛(wèi)生、消化-水合、泌尿功能等問題的認知、行為相關評分的改變有統(tǒng)計學意義(P<0.05),狀況相關評分的改變無統(tǒng)計學意

19、義(P>0.05)；說話和語言問題、呼吸問題的認知評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),行為和狀況的評分改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05);皮膚問題的行為、狀況評分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但認知評分改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 6、健康相關行為領域問題的訪視成效:訪視前后患者或家屬存在的問題在認知、行為和狀況評分都隨著訪視次數(shù)的增加而增加。其中營養(yǎng)問題、身體活動問題、自我照顧問題、健康照顧的督導問題、藥物治

20、療方案問題的各方面的評分改變有統(tǒng)計學意義(P<0.05);睡眠/休息型態(tài)問題、物質濫用問題的認知、狀況評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),行為評分改變無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 研究結論：
　　 1、本研究證實奧馬哈系統(tǒng)可以作為我國社區(qū)訪視護理的標準化語言。
　　 2、本研究證實奧馬哈系統(tǒng)能涵蓋訪視患者存在的問題和訪視護士采用的干預措施。但需要進行文化的調試,并根據(jù)我國社區(qū)現(xiàn)狀做適當?shù)暮喕?br>