預前照護計劃在老年終末期腎臟病患者中的應用研究.pdf

1、背景:近年來，終末期腎臟病（End-stage Renal disease,ESRD）患者呈現(xiàn)出高增長率、低生存率的特點，為終末期腎臟病患者提供姑息護理已成為世界各國關(guān)注的公共健康問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，許多無法挽救的生命可以通過生命支持治療得以維持。生命末期的過度醫(yī)療只是延長了患者的死亡時間，不僅增加了患者的痛苦，使患者失去了應有的尊嚴，而且由于患者無法表達自己的生命意愿，所接受的治療是否符合患者本人的意愿也無從得知。在這樣的背

2、景下，終末期腎臟病患者的自主權(quán)和生存質(zhì)量也受到了重視。然而，開展預前照護計劃(Advance Care Planning,ACP)可以提供患者表達生命意愿的機會，了解患者將來的治療意愿，保障患者的自主權(quán)，在美國、澳大利亞等發(fā)達國家及我國臺灣和香港地區(qū)已得到了廣泛開展，而在我國內(nèi)地還處在探索階段，相關(guān)研究尚屬空白。
　　目的:本研究引入預前照護計劃，探索在中國文化背景下適合老年終末期腎臟病患者的預前照護計劃，為患者提供了一個表達生命

3、意愿的機會，注重患者、家屬和醫(yī)務人員的溝通，盡早了解患者的意愿，維護患者的自主權(quán)，尊重患者的意愿，解決臨床決策。評價其在老年終末期腎臟病患者中的作用，提高老年終末期腎臟病患者預前照護計劃和生前預囑（Advance Directives,ADs)的認知、生命意愿的表達率、家屬和患者意愿的一致性，為我國預前照護計劃和生前預囑的相關(guān)立法及臨床推廣應用提供理論依據(jù)和實踐指導,推動姑息護理的發(fā)展。
　　方法:
　　本課題分為兩個階段：

4、
　　1.方案構(gòu)建
　　采用系統(tǒng)文獻回顧的方法，初步構(gòu)建終末期腎臟病患者的預前照護計劃干預方案，再結(jié)合臨床背景和文化背景，通過專家會議法和預試驗進一步修訂該方案，從而形成本土化的適合終末期腎臟病患者的預前照護計劃干預方案。
　　2.干預性研究：類實驗研究
　　于2014.12.20～2015.10.30間選取此期間入住浙江省兩家三級醫(yī)院血透中心符合納入標準的終末期腎臟病患者，采用類試驗(Quasi-experim

5、ental trial)的研究方法，通過拋硬幣的方法將其分為干預組與對照組。實驗組(48名患者及其家屬)接受常規(guī)照護的同時接受本土化的ACP溝通干預，干預時間為2周，對照組(48名及其家屬)僅接受常規(guī)照護，用自行設計的患者和家屬問卷分別對兩組在干預前及干預完成后的2周和第一次干預完成2個月后進行干預效果評價。
　　結(jié)果:
　　1.方案構(gòu)建
　?。?）系統(tǒng)文獻回顧：檢索建庫以來的關(guān)于終末期腎臟病患者的預前照護計劃及中國文

6、化背景下的預前照護計劃的文獻，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：干預方案的模式一般為“一對一式”面對面的交流或電話交流。然后對此干預方案按照干預對象納入標準、排除標準、實施場所、干預模式、干預內(nèi)容、干預者、培訓方式、評價指標、評價時間、評價效果十個方面進行系統(tǒng)分析(表1)。在此基礎上再結(jié)合中國的文化背景及臨床實際情況初步構(gòu)建終末期腎臟病患者預前照護計劃的干預方案，再通過專家會議法和預試驗對方案進行修訂后確定本土化的終末期腎臟病患者預前照護計劃的干預方案。

7、r>　?。?）本土化的終末期腎臟病患者預前照護計劃干預方案：①干預實施者：研究者本人；②干預內(nèi)容：圍繞三個主題：我的故事(My Story)，我的價值觀( My Views)，我的愿望（My Wishes）循序漸進地溝通；③干預完成方式及干預時間：依次分三次完成，每次完成一項，每項干預相隔1周；④干預效果評價方式：患者對ACP和ADs的認知情況，患者生命意愿的表達率、患者和家屬意愿的一致性作為干預效果評價指標。評價工具擬選擇自行設計的患

8、者和家屬問卷；⑤評價時間：干預前及干預完成后的2周和第一次評價結(jié)束后的2個月。
　　2.干預效果評價
　　2.1 ACP這種循序漸進的溝通方式可提高ESRD患者對ACP的認知，促進患者與家屬的溝通，提升患者自主決策意識。
　　研究結(jié)果顯示，實驗組ACP和ADs的知曉率、患者與其家屬進行晚期生命意愿的討論率均明顯高于對照組，且實驗組在干預后患者ACP和ADs的知曉率、患者與其家屬進行晚期生命意愿的討論率明顯提高，均達10

9、0％。此外，在干預完成后的兩次評價中，兩組認為ESRD患者應參與將來的健康醫(yī)療照護的決定有統(tǒng)計學差異（P<0.05)，且實驗組在干預前后認為患者應該參與將來的醫(yī)療照護決定相比有統(tǒng)計學差異（P<0.05)。
　　2.2 ACP這種循序漸進的溝通方式可提高ESRD患者生命意愿的表達率,且患者在持續(xù)持續(xù)植物人狀況或不可逆的深昏迷情境下更愿意表達。
　　研究結(jié)果顯示，實驗組ESRD患者干預前后生命意愿表達率在疾病到了末期和持續(xù)植物人

10、狀況或不可逆轉(zhuǎn)的昏迷這兩種情境下生命意愿的表達率均有所提高。第二次評價時，兩組RSRD患者在持續(xù)植物人狀況或不可逆的昏迷情境下生命意愿表達率有統(tǒng)計學差異（P<0.05)，且實驗組在干預前后在此情境下表達率也有統(tǒng)計學差異（P<0.05)。
　　2.3 ACP這種循序漸進的溝通方式對提高患者和家屬意愿的一致性效果并不明確。
　　Kappa檢驗結(jié)果顯示，在完成干預后的兩次評價時，在持續(xù)植物人狀況或不可逆的昏迷這種情境下，實驗組患者

11、和家屬的意愿的一致性均略高于對照組，且在干預后實驗組在此情境下,患者和家屬生命意愿的一致性有所提高，但kappa系數(shù)均<0.4,一致性較差，并不能說明問題。
　　結(jié)論:
　　1.ACP這種循序漸進的溝通方法在ESRD患者中得到了一定的認證，提高了ESRD患者對ACP的認知，促進患者與家屬的溝通，提升了患者的自主決策意識，提高了患者生命意愿的表達率及尊嚴死意識。但是，對提高患者和家屬意愿的一致性效果并不明確。該干預方案對于ES