鈣劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

1、鈣劑在慢性腎臟病患者的應(yīng)用,來自醫(yī)學(xué)領(lǐng)域分享僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考此內(nèi)容不作為任何臨床依據(jù)患者請(qǐng)務(wù)必按照規(guī)范流程就醫(yī),鈣劑在普通人群中廣泛用于骨質(zhì)疏松的防治，在慢性腎病患者中的應(yīng)用如何？,最近有研究提示鈣劑單獨(dú)或者聯(lián)合活性維生素D能夠調(diào)控腎病患者骨相關(guān)的代謝,*一項(xiàng)研究，入選50例維生素D缺乏的CKD患者，其中CKD2期16%，CKD3期58% CKD4期26%。一組給予鈣500mg+骨化三醇500mcg，另一組給予鈣劑500mg

2、,血清25-OHD（ng/ml）,P=0.001,P=0.001,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,我國(guó)CKD患者眾多，以早中期為主,我國(guó)CKD患者數(shù)量近1.2億,CKD1,CKD 2,CKD3,CKD4-5,*一項(xiàng)大型研究，從中國(guó)不同的13個(gè)省份中選取47204名受訪者，其中CKD患者比例為10.8%。,慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)

3、疏松癥：以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO，1994）2009 年KDIGO CKD-MBD 指南：骨質(zhì)疏松癥的定義對(duì)于CKD 1-3 期成年人是適用的，對(duì)于3 期以后的CKD 患者，BMD（Bone Mineral Density）低者應(yīng)該被稱為“CKD-MBD 伴低BMD”。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年,骨質(zhì)疏松的流行病學(xué),目前我

4、國(guó)還缺乏CKD合并骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)美國(guó)數(shù)據(jù)顯示：絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松常伴有早期CKD（1-3期）123%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2與腎功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD者的比例明顯增高2,1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年.,骨質(zhì)疏松合并CKD發(fā)生率（女性）,

5、CCr <60 ml/min: 61%CCr <35 ml/min: 24%,Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570–576.,N＝7120 女性,腎功能損傷不同程度時(shí)，骨質(zhì)疏松、骨量減少和正常的比例,CCr <60 ml/min: 46.5%CCr <35 ml/min：11%,Klawansky S, et al. Osteoporos

6、Int 2003; 14: 570–576.,N＝6711 男性,骨質(zhì)疏松合并CKD發(fā)生率（男性）,腎功能損傷不同程度時(shí)，骨質(zhì)疏松、骨量減少和正常的比例,CKD患者低BMD的可能因素,蛋白尿?qū)е碌拟}流失增加糖皮質(zhì)激素使用導(dǎo)致的骨量流失腎功能下降導(dǎo)致的活性維生素D不足維生素D受體/鈣敏感受體下調(diào)繼發(fā)甲旁亢導(dǎo)致的骨鈣動(dòng)員,2013 USRDS annual data report. volume one CKD part d pre

7、scription drug coverage,早中期CKD患者往往更重視對(duì)癥治療，易忽略潛在的礦物質(zhì)代謝異常的防治,根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的CKD患者用藥情況：非透析CKD患者接受的主要藥物往往是治療高血壓、蛋白尿等，而使用量靠前的藥物中并沒有糾正礦物質(zhì)代謝異常的藥物，提示對(duì)CKD早期患者，目前臨床上對(duì)礦物質(zhì)代謝異常的早期干預(yù)不多,2013 USRDS annual data report. volume one ESRD part

8、d prescription drug coverage,ESRD階段，臨床開始耗費(fèi)大量資源治療礦物質(zhì)代謝異常,根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的ESRD患者用藥情況：透析患者處方量第一的是磷結(jié)合劑，提示對(duì)于終末期腎病患者，臨床開始消耗大量資源糾正礦物質(zhì)代謝異常,ESRD：終末期腎病,中國(guó)血液凈化2012年7月第11卷第7期, 360-363,中后期CKD患者低鈣高磷和SHPT發(fā)生率高,CKD3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析,CK

9、D3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析,中國(guó)血液凈化 2012 年 7 月第 11 卷第 7 期,隨CKD進(jìn)展血鈣持續(xù)降低，PTH大幅度升高,,,Glen T. Schumock, Dennis L. Andress, Steven E. Marx, et al. Nephron Clin Pract 2009;113:c54–c61,SHTP顯著增加CKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn),透析風(fēng)險(xiǎn)：HR=6.7

10、 （P<0.0001）死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=2.3 （P=0.0301）透析/死亡風(fēng)險(xiǎn)：HR=5.2 （ P<0.0001 ）,* Kaplan-Meier分析,一項(xiàng)回顧性匹配隊(duì)列研究對(duì)703例非透析糖尿病腎病患者進(jìn)行72個(gè)月的隨訪。旨在對(duì)比合并SHPT和未合并SHPT的患者在醫(yī)療服務(wù)的使用情況、花費(fèi)和進(jìn)展至透析或死亡風(fēng)險(xiǎn),Saab G, Bomb

11、ack AS, McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(12):4414-4421.,PTH即使輕微升高，透析前死亡風(fēng)險(xiǎn)可顯著上升高達(dá)86%,,第1五分位41-59 pg/mL第3五分位>59-80 pg/mL第4五分位>80-114 pg/mL第5五分位>114 pg/mL`,研究共納入10823例KEEP研究中的CKD3-5

12、期非透析患者，旨在研究PTH與進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展至ESRD前死亡的風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,多因素校正*,*對(duì)年齡、種族、性別、高學(xué)歷（是/否）、健康保險(xiǎn)（是/否）、腎病或透析家族史（是/否）、糖尿病（是/否）、心血管疾病（是/否）、高血壓（是/否）、癌癥（是/否）、脂代謝異常、蛋白尿（是/否）、BMI、Hgb水平、抽煙狀態(tài)、基線eGFR、血鈣、血磷進(jìn)行多因素校正,,PTH升高同樣會(huì)作用于骨，影響骨骼健康,PTH升高PTH進(jìn)一步刺激成骨細(xì)

13、胞和破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨骼中鈣磷釋放高轉(zhuǎn)換加速骨重建來不及將鈣磷再礦物質(zhì)化以沉積于骨骼導(dǎo)致骨的完整性丟失，易發(fā)生骨折最常見的類型為囊性纖維性骨炎,PTH,,,,鈣,鎂,磷,,,甲狀旁腺增生,,,,,Oh J et al. Circulation. 2002;106(1):100-5.Drüeke TB. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):674-6.,庹素馨，錢一欣，楊麗，等．慢性腎臟病患者骨密度

14、與骨代謝生化指標(biāo)變化及其關(guān)系研究[J]． 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10)：3422—342,PTH水平與骨密度呈顯著負(fù)相關(guān),選取2011年3—12月腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病患者228例，根據(jù)EPI公式計(jì)算估計(jì)eGFR。檢測(cè)所有患者iPTH水平及跟骨BMD。,,,Hu MC, Shiizaki K, Kuro-o M, et al. Annu Rev Physiol. 2013;75:503-33.Edward M. Brown e

15、t al, Physiology Reviews, 2001 Vol 81, No. 1, 239-297,PTH升高是彌補(bǔ)患者低鈣狀態(tài)的代償途徑,,,即使血鈣僅有1~2%的降低，也會(huì)刺激PTH的分泌。PTH快速作用于腎臟，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，從而維持較高的血鈣水平。PTH也會(huì)作用于骨，釋放其中的鈣和磷。 如果低血鈣維持?jǐn)?shù)周或者數(shù)月，會(huì)引起甲狀旁腺細(xì)胞的增大和增生。,Muntner P, Jones TM,

16、0;Hyre AD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Jan;4(1):186-94.,早中期CKD患者，鈣攝入與iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān),NHANES研究，eGFR >30的CKD患者，n=3949,鈣攝入量越高，同時(shí)補(bǔ)充VD患者，iPTH水平較低,P-trend < 0.001,元素鈣攝入（mg/日）,iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率,Muntner P

17、, Jones TM, Hyre AD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Jan;4(1):186-94.,早中期CKD患者，血鈣水平與iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率呈顯著負(fù)相關(guān),NHANES研究，eGFR >30的CKD患者，n=3949,血清鈣水平越高，iPTH平均值越低， iPTH 大于70pg/ml的患者比例越小,P-trend < 0.001,血

18、鈣水平（mg/dL）,P-trend < 0.001,iPTH≥70pg/ml的發(fā)生率,Clin J Am Soc Nephrol 7: 820–828, 2012.,相似的鈣攝入量，CKD患者血鈣低于正常人群，PTH高于正常人群，提示CKD患者對(duì)鈣的需求更大,*一項(xiàng)研究納入12位CKD患者和12位健康人，通過調(diào)整鈣和骨化三醇攝入，來對(duì)比評(píng)估兩類人群每天礦物質(zhì)代謝波動(dòng)變化，包括血鈣和PTH的變化情況,David M. Spiege

19、l and Kate Brady. Kidney Int. 2012 June ; 81(11): 1116–1122,提高鈣攝入量有助降低iPTH水平,一項(xiàng)交叉性研究，對(duì)比CKD患者每天攝入800mg和2000mg鈣后，分析CKD患者的鈣平衡狀況，以及iPTH的變化情況,研究發(fā)現(xiàn)：大劑量碳酸鈣+低劑量骨化三醇可顯著糾正早期CKD患者的生化指標(biāo)異常,Bianchi ML, Colantonio G, Campani

20、ni F, et al. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(11):1595-9.,一項(xiàng)回顧性研究，納入17位患者，隨訪30個(gè)月：0-6進(jìn)行觀察，6-30月進(jìn)行24個(gè)月的1000mg碳酸鈣和0.25ug骨化三醇聯(lián)合治療，旨在觀察療效,觀察期,治療期,Praveen Kandula, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 January; 6(1): 50–62.,普

21、通維生素D可以顯著降低CKD患者PTH水平,平均差異,-100 -50 0 50 100,支持維生素D組,安慰劑/未治療組,31.5pg/mlP=0.02,普通維生素D使PTH水平降低,檢索MEDLINE（1966年至2009年9月），SCOPUS（1980至2009年9月），以及腎病學(xué)大會(huì)中的隨機(jī)對(duì)照和觀察性研究數(shù)據(jù)（排除活性維生素D的臨床研究），薈萃分析評(píng)價(jià)非透析CKD患者/透析患者/腎移植患者補(bǔ)充維生素

22、D的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)照組為安慰劑或?yàn)橹委熃M。,Kooienga L, Fried L, Scragg R,  et al. Am J Kidney Dis. 2009 Mar;53(3):408-16.,CaD有助控制CKD患者PTH水平在正常范圍,eGFR≥60 mL/min/1.73 m2iPTH 目標(biāo)<60 pg/mL,eGFR 45-59 mL/min/1.73 m2iPTH 目

23、標(biāo) 35-70 pg/mL,eGFR ≤45 mL/min/1.73 m2iPTH 目標(biāo) 35-70 pg/mL（CKD3期）iPTH 目標(biāo) 70-110 pg/mL（CKD4期）,多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選639例老年CKD伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的女性患者，接受 1200mg 鈣和 800IU 維生素D復(fù)合制劑、鈣劑1200mg及維生素D 800IU、或安慰劑治療，評(píng)價(jià)對(duì)血全段甲狀旁腺激素（iPTH）的影響。對(duì)照組

24、和治療組iPTH水平有顯著差異，p<0.01,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,iPTH（pg/mL）,時(shí)間（月）,時(shí)間（月）,時(shí)間（月）,安慰劑,安慰劑,安慰劑,Ca 劑 + VD制劑CaD復(fù)合制劑,Ca 劑 + VD制劑CaD復(fù)合制劑,Ca 劑 + VD制劑CaD復(fù)合制劑,慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松的治療,基礎(chǔ)治療均衡膳食，補(bǔ)充鈣劑合理運(yùn)動(dòng)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝藥物骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者要防止跌倒，慎用

25、增加跌倒危險(xiǎn)的藥物加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施藥物治療 雙膦酸鹽活性維生素D及其類似物降鈣素其他 重組人甲狀旁腺激素、雌激素類藥物、雌激素受體調(diào)節(jié)劑,慢性腎臟病患者由于疾病及相關(guān)治療藥物的因素，骨質(zhì)疏松/骨量減少的比例高于正常人群。需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療。補(bǔ)充鈣劑是防治骨松的基礎(chǔ)措施CKD早期，要注意繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SPHT），因?yàn)槠渑cCKD預(yù)后及骨損害密切相關(guān)。低血鈣是SPHT重要的危險(xiǎn)因素。臨床研究證